医源性脾损伤的处理方法及临床分析体会------（附15例临床病例）

医源性脾损伤的处理方法及临床分析体会------（附15例临床病例）

刘志雄

刘志雄(会宁县人民医院普外科甘肃会宁730700)

【摘要】目的探讨消化道手术中医源性脾损伤的原因、处理方法及预防措施，为进一步在手术中注意保护健康的脾脏。方法回顾性分析我院10年来在消化道手术尤其胃切除术中出现15例医源性脾损伤的临床资料。结果15例脾损伤中溃疡病胃切除术4例，胃癌根治术10例，贲门癌根治术1例，占同期胃切除术3.3%(15/457例)。按第六届全国脾脏外科学术研讨会的脾脏损伤程度分级标准即Pachter脾损伤分级，Ⅰ级12例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。致伤原因是术者人为造成。4例经电凝加医用生物蛋白胶止血，5例行大网膜逢合、明胶海绵压迫止血，3例行逢合修补术，3例全脾切除。全组均痊愈出院，3例脾切除患者中2例术后并发感染。结论消化道手术尤其胃手术导致脾脏损伤是一种医源性的脾损伤。这种损伤是可以预防或降到最低限度的，及时发现正确处理十分重要。

【关键词】胃切除医源性脾损伤处理方法预防措施

【中图分类号】R657.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0106-02

胃手术是消化道手术造成医源性脾损伤最主要的原因之一,如何避免胃切除术中损伤脾脏已引起外科医生的高度重视。胃切除术导致脾脏损伤是一种医源性的脾损伤。我院自1991年1月至2000年2月在457例胃切除手术中，出现医源性脾损伤15例，现报告如下：

临床资料

1.一般资料

本组15例，男性11例，女性4例，年龄36～75岁。溃疡病胃切除术4例，胃癌根治术10例，贲门癌根治术1例。本组占同期胃切除术的3.3%(15/457例)。按Pachter的脾损伤分级，Ⅰ级12例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。

2.致伤原因

11例因过分牵拉胃大弯或大网膜左半侧以及在行胃空肠吻合时牵拉残胃造成；2例因分离脾胃韧带损伤脾；1例深部拉钩致脾损伤；1例吸引管戳伤脾脏上极实质，破裂口约2cm×1.5cm×1cm。

3.处理方法

电凝止血加医用生物蛋白胶4例，缝合大网膜、明胶海绵压迫止血5例，缝合修补3例；全脾切除3例，先用缝合修补不能达到满意的止血效果，遂行全脾切除术，同时将自体脾脏1/4的脾实质切成3.0cm×2.0cm×0.5cm的脾片移植于大网膜内。

4.结果

本组病例术后严密观察体温、血压、脉搏等生命体征的变化，术后无再出血，8～14天痊愈出院。3例脾切除术中1例肺炎，1例合并糖尿病患者术后1周内血常规白细胞持续在20×109/L左右、中性粒细胞约0.93，血培养及各系统检查未找到明确感染灶。这2例患者经抗生素治疗后痊愈出院，随访3个月未出现新的感染性疾病。本组病例均于术中发现并及时处理，无手术死亡，术后常规放置脾窝引流管，无术后再出血及腹腔感染，痊愈出院。

讨论

一.保脾的重要性

近几十年来，随着免疫学的发展，人们对脾功能有了新的认识。脾脏属人体内最大的周围淋巴器官，其免疫功能是各种功能中最重要的一部分，脾脏还有着极其重要的造血、过滤、储血及调节功能。脾创伤可引起继发性免疫功能低下，尤其是切除脾脏后吞噬作用激素(tuftsin)水平下降。tuftsin不仅作用于中性粒细胞，还能加强单核细胞和巨噬细胞的溶解和吞噬功能。同时还发现tuftsin有防癌和抑癌作用。近代对脾损伤的治疗趋向是保留脾脏的外科治疗。Ⅰ～Ⅲ级钝性伤以非手术治疗为主，保脾成功率达98%。Lient报告脾切除术后患者第1年内病死率比正常人群死亡率增加2.2～5.2倍。保脾可防止脾切除术后暴发性感染(OPSI)。

二.胃手术致脾损伤的原因

胃手术致医源性脾损伤的发生率很高。60年代Rich［3］报告超过50%，70年代Cioffiro报告约38.2%，1990年Coon报告在134例医源性脾损伤中因胃手术所致32例，占23.9%。国内李方跃等报告9例医源性脾损伤中4例由胃手术引起，占44.4%。这些统计数字足以令术者保持高度的警惕性。医源性脾损伤与下列因素有关。

1.术者因素(1)对脾功能认识不足。脾脏在过去被认为是“留之无用，去之无害”的器官，术中一旦出现损伤，随即切除。全脾切除被认为更省时、更安全可靠。(2)术者的有关局部解剖知识欠缺。脾下极前方和脾门间与胃之间的大网膜有条索状的脾网膜束带，成为牵引时的着力点，过分牵拉胃大弯和大网膜左侧部，致人为拉力与脾脏本身重力的合力导致脾门和脾下极的撕裂。Olsen报告75%的医源性脾损伤与牵拉脾网膜束带有直接关系。(3)术者操作不当。探查腹腔时动作粗暴，不适当地使用深部拉钩。在行胃空肠吻合时，如残胃小、断端位置高，过分向右下牵扯残胃可造成脾撕裂伤。本组有1例可能是在吸引腹腔冲洗液时用吸引管戳伤上极脾实质。

2.其它因素(1)患者肥胖，麻醉效果不佳，切口过小或切口选择不当，手术野暴露困难；(2)上腹部手术史导致腹腔粘连，盲目钝性分离会使脾包膜撕裂，术中出血或脾胃韧带过短，盲目钳夹以及结扎大块脾周围组织致脾包膜或实质损伤；(3)部分老年病人的脾脏退行性变致脆性增加，脾损伤的机会增大。

二.脾损伤的预防

今日全球外科医生的共识即在尽可能情况下尽量保留脾脏的观念，应予重视。Halsted的“轻柔外科”原则和微创的理念应在外科实践中得以体现。医源性脾损伤的问题重点是在“防”字上：（1）提高对医源性脾损伤的认识：重视脾脏功能，尽量避免手术中医源性脾损伤。（2）充分暴露手术野：常规将切口自剑突延致脐下，维持满意的麻醉效果，使腹肌完全松弛，内脏层次暴露清楚，有效的隔离非手术有关的脏器，术者和助手熟悉局部解剖，配合默契，精力集中，深部操作轻柔、准确，切忌暴力操作。（3）预防措施：针对术中的具体情况，采取一些相应的预防措施，有效避免了脾损伤发生的可能：①进腹后，探查动作轻柔，对膈面无粘连者，常规用敷料将脾脏垫起，尽早离断脾胃韧带，以减少张力。②如术中胃过度膨胀，影响术野操作，术中应抽吸胃管，必要时切开胃壁抽吸，减轻胃膨胀，利于手术顺利进行。③分离胃短动脉时，如粘连、脾胃韧带过短、过厚时，需仔细解剖，分清脾胃间的关系，尽量靠近胃壁处理胃短血管，可先切开胃膈韧带，扩大脾胃间隙，这样可减少处理胃短动脉时对脾上极损伤。④冲洗腹腔时应用手保护好脾脏，引导吸引，尤其是脾脏有病理性改变其脆性增加时，这对减少脾损伤的发生有实际意义。（4）胃癌根治术中如需行脾门淋巴结清扫时，充分展开脾胃韧带，认清淋巴结与脾静脉的关系，是否有粘连固定，血管妥善结扎，脾动脉壁厚、坚韧，很少损伤出血。诚然，如脾确系淋巴结转移固定，作淋巴结清扫达不到整块切除的原则，是否全脾加胰尾整块切除，目前尚有争议。作者在实践中，对淋巴结转移固定不严重者，均予彻底清扫。必要时作全脾切除或加胰尾整块切除。

三.脾损伤的处理方法及原则

无脾切除适应证的胃癌切除术中发生的脾损伤，其处理原则和创伤性脾损伤有共同之处，都应当是止血保命第一，保脾第二，尽量保脾。对于脾脏损伤外科治疗，目前已达成共识：最大限度地保留脾组织（或整个脾脏），以维持脾脏的功能，从而避免或减少因为无脾而导致的一系列不良后果。在处理上首先要及时发现损伤的脾脏，关腹前注意观察左上腹有无血凝块或新鲜血，脾表面有无裂口，此举应列常规步骤。随着各种保留脾脏手术的应用，除了病理性脾脏，在医源性脾损伤中保脾的成功率很高。由于这种脾损伤可在直视下发现，所以能及时选择适当的处理方法。在彻底止血的前提下尽量保留脾脏的方针已被绝大多数学者所接受。

常见的处理方法有：（1）单纯止血法：对于脾包膜撕裂或<1cm的脾实质裂口，可用普通电刀电凝止血或用粘合剂止血，也可经纱布垫热敷压迫后将蛋白胶喷在创面上止血，必要时用大网膜复盖，本组4例仅用此方法成功止血；（2）缝合修补术：是脾损伤应用最多的一种方法。手术要点：将脾脏托起，控制脾蒂，用可吸收铬制肠线在裂口处作兜底U形或8字缝合，将明胶海绵或大网膜缝在线上再打结，以防结扎线切割脾实质。如果缝合修补失败或造成新的撕裂出血，应果断改换其它术式，本组3例缝合修补成功；（3）脾动脉结扎术：伤脾经缝合修补后仍未能止血者，脾动脉结扎及区域性脾动脉及有关侧支动脉结扎，脾动脉结扎后，胃短动脉、胃左动脉和胃网膜左动脉分支的侧支循环仍维持了脾脏的血供，其网状内皮功能也未完全受损。脾动脉结扎可作为控制脾损伤出血的一种辅助方法，适用于缝合修补后仍有出血者，在结扎动脉前先阻断观察，如脾脏明显缺血或侧支循环已中断，则不宜采用；（4）脾部分切除术：Liu对850例脾标本的血管解剖研究提示了部分脾切除的可能性和可行性，部分脾切除可分为规则性和不规则性切除，包括小部分脾切除、半脾切除和大部分脾切除，断面约U形交锁缝合，盐水纱布热敷压迫，电凝、医用生物蛋白胶，带蒂大网膜包裹残脾等，在脾门创伤者中行脾部分切除术风险很大，一般认为保留至少25%的脾实质才具有正常的血液学及免疫学功能；（5）全脾切除术：适用于病理性脾脏的损伤、老年患者、部分脾切除术不能有效止血者、脾动脉结扎后明显缺血并有坏死可能或脾门大血管撕裂伤，本组3行全脾切除。

四.脾切除术后并发症

脾切除术后并发症以近期或远期感染性并发症占首位。其中OPSI是一种致死性感染，年龄越小发生率越高，发生越早病死率也越高。Jalover报告43例脾切除患者发生了24例次并发症(56%)，其中近半数的并发症为肺炎。本组1例术后并发肺炎，1例合并糖尿病术后1周内血常规白细胞持续增高，各系统检查未找到明确感染病灶。Linet报告脾切除术后患者心血管和血栓栓塞病发生率较高与血小板增多有关。小剂量阿司匹林的使用可防止血栓形成和其它有关循环系统疾病。OPSI的预防可使用抗生素、注射多效价肺炎双球菌疫苗、人工被动免疫和非特异性免疫刺激剂(葡聚糖)。另外，应用小剂量激素5～7天可预防和减轻术后脾热反应，而切脾后发生恶性肿瘤是否为一种远期并发症，还有待进一步研究。

总之，消化道手术尤其是胃手术时，脾损伤失血危及患者安全、妨碍手术的进行或止血、观察花费很长时间都是不允许的。因此，应选择简便、省时、可靠的止血方法，保证患者安全和胃手术的顺利进行。及时发现脾损伤是正确处理的前提，胃手术中发现不明来源的出血一定要检查脾脏，关腹前应把检查脾脏列为手术的常规步骤。医源性脾损伤不是一个新鲜的话题，但发生率并不低，应值得我们重视。

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