血液透析患者“生命线”的术前、术后护理

血液透析患者“生命线”的术前、术后护理

李英1安克润2刘娇艳3

李英1安克润2刘娇艳3（1四川省荣县人民医院血透室四川荣县643100;2四川省凉山州第一人民医院血透室四川凉山州615000)

(3四川省双流县第一人民医院血透室四川双流610200)

【摘要】为提高血液透析患者的透析质量，确保透析治疗的顺利进行，血管通路的建立和维护十分重要。动-静脉内瘘是血液透析治疗中重要的血管通路方式，掌握动-静脉内瘘术前和术后的护理知识，有利于延长内瘘使用寿命，减少并发症发生；保证血液透析的效果，提高患者生存质量，延长患者寿命。

【关键词】血液透析生命线术前护理术后护理

血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要替代治疗之一。建立良好的血管通路是血液透析安全、透析充分的前提，有人将血管通路称之为血液透析患者的“生命线”[1]；血管通路的功能状态直接影响着血液透析的质量。随着社会经济的发展，我国维持性血液透析患者数量日益增多，而血管通路的建立和维护给血液透析领域带来了巨大的挑战。血液透析护士是护理及维护长期血液透析患者“生命线”的第一使者。研究表明，自体动-静脉内瘘是目前最理想的透析血管通路，通过手术将动脉与相邻的皮下静脉相吻合，使该静脉动脉化而得到充足的血流量，成为永久性的血管通路。由于动-静脉内瘘具有建立后能保证足够的血流量、并发症少，能保证长期使用等优点，使得动-静脉内瘘成为长期血液透析患者血管通路的首选。因此对动-静脉内瘘的保护和正确使用显得尤为重要。

现就自体动-静脉内瘘术前、术后护理谈如下体会：

1术前护理动-静脉内瘘是透析患者的“生命线”，建立一个成功的动-静脉内瘘，需要依靠医患双方的共同努力

（1）心里护理：术前向患者及家属详细介绍血液透析的治疗方法和血管造瘘的目的、意义，带领患者现场参观透析，观看病友成熟的动-静脉内瘘，讲解手术方法，以解除患者焦虑不安、恐惧的心理，自愿接受并积极配合手术。（2）皮肤血管护理：保护造瘘侧肢体的血管，避免患者造瘘侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可测血压，不可负重，不能用造瘘侧肢体的静脉进行注射、输液、采血等，保护好皮肤勿破损，做好清洁卫生，以防术后发生感染。（3）术前进行皮肤准备，肥皂水彻底清洗造瘘侧肢皮肤，剪短指甲。（4）评估制作通路的血管状况及相应的检查如外周血管脉搏、中心静脉插管史、外周动脉穿刺史；超声检查血管，尤其是需要吻合的静脉走行、内径和通畅情况，为内瘘制作成功提供依据。

2术后护理

（1）内瘘术后将术侧肢体抬高至水平以上30°，促进静脉回流，减轻手臂肿胀[2]。术后72小时密切观察内瘘通畅及全身状况。观察指标：①观察患者心率、呼吸，询问患者有无胸闷、气紧，如有变化及时向医生汇报并及时处理。②观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤，听到杂音，则提示内瘘通畅，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医生处理。③观察吻合口有无血肿、出血，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。④观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有无发麻、发冷、疼痛缺血等表现。⑤术后1周患肢不要屈曲，应穿袖口宽松的内衣，包扎松紧适度，勿受压以利于肢体血液回流，减轻末梢侧水肿；

(2)定期更换敷料，严格无菌技术操作，包扎敷料不宜过紧，以能触摸到血管震颤为准。

(3)禁止在造瘘侧肢体测量血压、静脉注射、输液、输血、采血等操作，以免出血造成血肿、内瘘闭塞。睡觉尽量健侧卧位，使患者有保护意识；糖尿病患者冬季注意保暖。

(4)功能检查。术后1周内护士每天多次检查动-静脉内瘘是否通畅，监测血管震颤和血管杂音，以后2次∕d，有异常及时汇报处理。教会患者和家属掌握对动-静脉内瘘的监测方法，让他们认识到内瘘是他们的“生命线”从而自觉保护内瘘，以便随时发现问题[3]。

(5)促进内瘘成熟的方法。术后7d内，由于局部血流动力血的变化和软组织的损伤，会有肢体的水肿。此时应活动内瘘侧手指改善血液循环；在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，3-5min次；术后2周可在手臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，1-2min次，可重复10-20次d[4]。

（6）检测内瘘成熟情况。血液净化手册提出自体动-静脉内瘘直到其内径足够大，能够保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟，这个过程至少需要一个月，最好在内瘘成型术后3-4个月再使用[5]。成熟的内瘘表现为静脉显露清晰，怒张，有动脉震颤，血流量＞600ml∕min;若3个月未成熟者则需重新造瘘。

（7）内瘘穿刺技巧。①早期内瘘穿刺：开始几次穿刺时由有经验的护士操作，必须摸清血管走向后再行穿刺，穿刺点一般暂时选择肘部或接近肘部的“动脉化”的静脉做向心或离心方向穿刺做动脉引血端，选择下肢静脉或其他小静脉做静脉回路。首次使用时血流量在150-200ml∕min.在透析过程中避免过度活动，以免穿刺针尖损伤血管内膜，引起血栓形成。透析结束后止血力度适当，不可过重，穿刺点上缘及下缘血管亦需略加压迫，手臂略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血。合理的止血、包扎，是延长动静脉内瘘使用时间的关键之一。穿刺时用创可贴保护针眼，透析结束用2cm×3cm纱布卷覆盖在创可贴上压迫血管（以不出血及能触及血管震颤音为宜），最后包扎按照患者肢体尺寸做好的弹力绷带，再压迫2-3h，如患者凝血时间长，压迫时间可适当延长。②使用中的内瘘穿刺：穿刺前评估内瘘皮肤有无皮疹、淤青、感染等，手臂是否清洁，仔细摸清血管走向。动脉穿刺点距吻合口的距离至少在3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺。如静脉与动脉在同一血管上，穿刺点至少相距8-15cm，穿刺部位轮换，切忌定点穿刺。沿着内瘘血管走向由上而下或由下而上做绳梯状或纽扣状交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。

（8）穿刺失败后的护理。若是动脉穿刺失败，血管发生血肿，如确认内瘘针在血管内，且血肿不大，可在该穿刺处略加压保护，同时迅速将血液引入血路管内，以降低血管内压力，观察血肿是否增大，如果血肿不再增大，可维持至透析结束；如果增大明显应立即拔针，在穿刺点远心端重新穿刺，并且要严密观察原穿刺点有无渗血。如透析过程中出现血肿，重新穿刺困难，可将血流满意的静脉端改为动脉端，与透析管路动脉端相连，保证继续透析。若静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点以上即近心端重新穿刺，或改为其他的周围静脉穿刺。穿刺失败发生的血肿应立即按压，胶布固定，8小时内冰袋冷敷,24小时后再用芦荟外敷及50%流酸镁湿热敷，30min次，2次d，或用喜疗妥软膏外敷3次d[6]。

（9）并发症护理。①血栓：原因与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。处理：血栓形成24h内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂；瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90%以上。②感染：原因是操作者无菌观念不强，穿刺针污染或穿刺部位消毒不严格。处理：立即停止使用内瘘，用50%硫酸镁湿热敷，严重者全身应用抗生素[7]。③动脉瘤：原因是反复在同一部位穿刺使血管壁受损，弹性减弱；压迫不当致周围血肿或假性动脉瘤形成；穿刺技术差，血液反复外渗，形成血肿。过早使用新瘘。处理：较小的动脉瘤使用弹性绷带轻压并保护，禁止穿刺动脉瘤部位，若动脉瘤逐渐扩大有破裂的危险时，给予手术切除。

（10）指导患者及其家属进行自我监测和护理。向患者讲解保护内瘘和监护内瘘的方法。每日触摸或监听内瘘吻合口的情况（震颤减弱或消失）或穿刺部位红肿热痛，立即与医护人员联系，及时得到处理。造瘘侧肢体衣袖应肥大，勿负重或受压。嘱患者透析前清洁内瘘侧皮肤，透析后穿刺部位保持干燥勿接触水，以免感染和出血。嘱患者透析后24h局部湿热敷以促进血液循环，渗血吸收、组织再生。嘱患者及时松开绷带，纱布卷压迫过久易造成内瘘管闭合，透析后24h撤去创可贴。

3讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线”。保持自体动-静脉内瘘的长期安全通畅，有赖于高超的穿刺技术及精心护理。医护人员必须具备高度的责任心，细心观察，正确使用内瘘，提高内瘘穿刺技巧，保证血液透析治疗的顺利进行；日常工作中应作好患者内瘘的术前、术后健康宣教，使患者知道保护内瘘的重要性，自觉给予足够的重视，只有医患共同努力才能延长内瘘使用寿命，减少并发症发生，保证血液透析的效果，改善患者生存质量。

参考文献

[1]王玉柱.血液净化通路.北京：人民军医出版社.2008.5.

[2]文艳秋,刁永书.肾脏内科护理手册.北京：科学出版社.2011.138.

[3]邓丽花，刘祯.动静脉内瘘2种止血方法临床应用的比较.护士进修杂志，2010,25（4）：354-355.

[4]陈香美.血液净化标准操作规程.北京：人民军医出版社.2010：38.

[5]蒋红利.血液净化手册.北京：科学出版社.2008265.

[6]肖满娥，姜新云.不同止血压脉带预防动静脉内瘘并发症的效果.解放军护理杂志，2010,27（19）：1511-1522.

[7]周红军，王倩，王英，等.动静脉内瘘在血液透析患者中的应用及护理.重庆医学.