电子病历护理文书常见的问题分析与对策

电子病历护理文书常见的问题分析与对策

陈巧燕王国芳

陈巧燕王国芳（山西省解放军264医院神经外科桥东街山西太原030001）

【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0284-02

【摘要】目的提高电子护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法我科对每天出院患者的电子护理文书进行质控，对查出问题的原因进行分析，并采取相应对策。结果电子护理文书的质量得到了提高，护士的法律意识增强。结论通过分析电子护理文书中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了电子护理文书的书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

【关键词】电子护理文书常见的问题对策

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录[1]。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物,是医院病历现代化管理的必然趋势,其在临床的应用,极大地提高了医院的工作效率和医疗质量[2]。电子护理文书包括体温单、医嘱单（包括长期医嘱单和临时医嘱单）、护理计划、特别护理记录单、生命体征监测单、护士交班报告等。为了提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷引起的医疗纠纷,我们的做法是每天由护士长对每个住院病人的所有护理文书进行审核并签字；出院时由办公护士对每份出院电子护理文书进行检查，最后护士长对出院病历再次审核，效果良好。

1资料与方法

1.1一般资料2011年1月—2011年6月共质控300份病历,其中包括一级护理病历180份，二级护理病历120份。

1.2方法按照《医疗护理四版常规》、《护理学基础》对每天住院及出院患者的电子护理文书进行质量控制,每周讲评、每月进行汇总。在300份电子病历护理文书的检查中对发现的问题，利用早交班、护士例会、业务学习等机会，进行分析查找原因并提出整改措施。

2常见问题

2.1体温单患者入院时间医生护士记录不一致；对入院前三天、停一级护理的患者，2次/日生命体征漏测；少记录血压次数、每周体重；物理降温后未标示；灌肠后显示不出来；患者经口进食出入量记录为“鼻饲”；漏写入院、出院、转出转入、手术、死亡时间；对二次手术体温单不能准确记录天数；危重患者出入量未统计在体温单上；呼吸次数失真，一天中呼吸次数为同一数值等。

2.2医嘱单医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，以临时医嘱单问题多见，常见的问题有医嘱执行时间漏签；抢救病人后医生补记医嘱，护士忽略了查对医嘱下达的具体时间导致下达时间与执行时间不符，如患者死亡时间为12:00，13:00还有执行医嘱。

2.3护理计划护理计划是护士依据患者的病情制定的具体护理措施。常见护理问题有护理计划缺乏针对性，千篇一律，没有个体差异，不能反映出专科及病人病情特点，对各个疾病所要观察的护理要点知识欠缺，如垂体瘤术后的病人不知将观察尿量列入护理要点。

2.4特别护理记录单记录着危重病人治疗、护理及病人病情演变的全过程，具有法律效力，是重要的法律依据。因此，护理记录单的记录必须客观、准确、及时、全面。记录中常见问题有：

2.4.1记录内容不完整、缺乏连贯性部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单机械化，对病人病情的变化记录不全或未作记录；对于突然病情有变化的患者，采取相应护理措施后无护理效果评价或评价缺乏准确性，如患者体温39℃，遵医嘱给予退热栓一枚纳肛，30分钟后未记录降温效果，再有灌肠后只记录灌肠一次，而未记录灌肠后大便的次数、量、颜色及性状等。

2.4.2医护记录内容不一致，如医生记录患者的神志为嗜睡状态，而护士记录的为浅昏迷状态等等。

2.4.3粘贴现象严重，由于计算机文字复制方便，个别护士便将前一天护理记录单复制过来而又不认真检查，如患者的头部引流管已拔除，却写成头部引流管通畅固定好等。

2.4.4记录太主观，如夜间入眠尚可，精神尚好等。

3原因分析

3.1部分护士对电子护理文书的重要性认识不足，往往只重视解决患者的实际问题，法律意识不强，对现在的医疗护理环境不了解，缺乏自我保护意识。

3.2部分护士的工作责任心不强，缺乏上进心在对患者病情进行治疗、护理过程中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者情况。

3.3新上岗的年轻护士对电子病历护理文书的书写知识掌握不扎实，文字描述能力欠缺，语言表达能力较差。

3.4护士的综合知识水平偏低。

3.5护理人员不足、工作量大。护士的工作琐碎繁忙，各种治疗护理又占用了护士大部分的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且有很多重复记录，在对护理文书的检查中发现，重复记录越多，越容易出现失误。

4对策

4.1加强护士的法律知识教育，普及法律知识，对关键的治疗及护理要签写知情同意书，以防发生护理纠纷时处于被动局面。

4.2加强对电子护理文书的培训，对新来的护士进行计算机相关知识的培训，熟练掌握书写电子护理文书系统的操作技能及书写要求。

4.3加强护士的综合素质培训

4.3.1规范护理文书的书写，针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决问题的办法，促进学习，同时让资深护士检查指导资历较浅的年轻护士书写电子护理记录。

4.3.2加强专科知识的培训，每周对护理人员进行专科业务知识、护理查房、专题讲座的学习，由护士轮流讲课，督促其学习，提高护士对患者病情的观察能力和判断处理能力。

4.3.3培养护士的责任心，树立护士对工作的高度责任心和对患者的同情感，鼓励其换位思考，要想病人之所想，急病人之所急，养成自觉按等级护理巡视病房的习惯。

4.4加强医护、护患交流，避免记录不符。

4.5建立三级质控管理制度，加大检查督促力度，加强电子护理文书的书写质量。

参考文献

[1]刘玉屏，韩蔚，雷冬英.医院信息系统护理电子病历的开发与应用[J].护士进修杂志，2006（1）：68-69.

[2]蒲苇，徐朗.“军字一号工程”升级内容与方法[J].解放军医院管理，2004，11（6）：505-506.