上矢状窦损伤的手术治疗

上矢状窦损伤的手术治疗

李杰曹明志田素臣孟凡鹏高振文黄孝国

李杰曹明志田素臣孟凡鹏高振文黄孝国（山东单县中心医院山东单县274300）

【摘要】目的总结26例上矢状窦损伤的临床特征，手术方法及手术效果。方法对我科自2004年7月至2011年7月收治的26例病例进行回顾性分析总结。结果本组26例病人中，治愈20例，植物生存3例，死亡3例。结论对于上矢状窦损伤的手术治疗，术前及时准确的诊断和正确的手术方案是提高救治成功率及减少后遗症的关键。

【关键词】上矢状窦损伤手术

上矢状窦损伤是最常见的静脉窦损伤类型之一，其常伴有硬膜外血肿，硬膜下血肿，颅骨骨折，多需手术治疗。因静脉窦壁坚韧不易回缩，易大出血，如术前诊断及手术方案不当，可致失血性休克及严重的神经功能障碍，甚至死亡。我科自2004年7月至2011年7月收治上矢状窦损伤病人26例，现总结报告如下：

1临床资料

1.1一般资料

男23例，女3例，年龄17～59岁，平均29.8岁。车祸伤18例，高处坠落伤4例，刀砍伤一例，砸伤3例。受伤至手术时间1～8h,平均3h。

1.2损伤部位及临床表现

上矢状窦损伤的部位在上矢状窦前1/3者11例，中后2/3者15例，入院时临床表现为伤后意识障碍者20例，神志清醒者6例。其中3例清醒者出现迟发性颅内血肿，出现瞳孔散大，意识障碍。双侧瞳孔散大者5例，一例出现瞳孔散大者6例，失血性休克者3例。锥体束阳性者12例。入院时GCS评分3～8分者8例，9～12分者11例，13～15分者7例。

1.3影像学检查

本组26例均行颅脑CT检查，均存在跨中线部位的颅骨骨折，上矢状窦处粉碎凹陷性骨折16例，线形骨折10例，其中一例术前未发现中线部位的骨折且中线部位无软组织损伤痕迹，术前判断有误，手术入路设计为单侧额颞顶部标准大骨瓣皮肤切开，术中因暴露不良，不能确定矢状窦损伤部位，致术中大出血，休克，脑组织膨出，术后11小时死亡。本组闭合性损伤14例，开放性损伤12例。硬膜外血肿9例，硬膜下血肿11例，同时存在硬膜外、硬膜下或脑内血肿者15例。

1.4方法

所有患者均在入院时行颅脑CT检查，经仔细的头正中部位查体，阅片后，拟出手术方案，急症手术。3例休克者均于纠正休克后开颅手术。3例为迟发性颅内血肿，行颅脑CT检查后均于8小时内开颅手术治疗。本组病人术前均充分准备，深静脉穿刺，并行有创血压监测。根据颅脑CT显示血肿及骨折部位设计手术入路皮肤切口，设计冠状皮肤切口或跨越中线的额颞顶部大骨瓣皮肤切口，跨过中线3cm以上，切口尽量大于血肿和骨折范围，沿中线两旁颅骨钻孔，沿窦周围咬开骨质，轻柔取出窦周及窦上的碎骨片，充分暴露损伤的矢状窦。如窦壁裂口小于0.5cm时，直接用止血纱布、明胶海绵、棉条覆盖裂口，压迫数分钟即可，一般压迫时间长于10分钟；如裂口稍长，用筋膜、肌肉覆盖其上，边缘缝合数针固定于硬膜上，常用“8”字缝合法；对于裂口较长者筋膜片压迫无效者，可缝合裂口，必要时采用血管移植静脉窦修补术。位于上矢状窦前1/3难以止血者可考虑结扎，位于上矢状窦中后2/3难以止血者可用自体大隐静脉或人工血管搭桥。本组14例采用直接压迫止血法，8例采用“8”字缝合法，3例上矢状窦前1/3损伤者采用结扎止血法，一例因采用单侧标准大骨瓣皮肤切口，矢状窦暴露不良，患者出血汹涌，出现失血性休克，脑膨出，未能修复矢状窦裂口。本组病例术前瞳孔散大者11例，均去骨瓣减压，其余15例均一期修复颅骨缺损，碎骨片用丝线捆扎或用EC耳脑胶粘合成型，外形均满意。

2结果

预后按GCS评分，良好18例，轻残3例，重残2例，死亡3例。其中一例肢体瘫痪，一例肢体感觉障碍，一例出现性格改变，2例出现植物生存状态。一例单侧开颅者因出血汹涌无法修复矢状窦裂口，术中休克，脑膨出，术后11小时死亡。一例因术后脑挫裂伤明显，脑水肿加重致脑疝，于术后第3天死亡。一例因弥散性血管内凝血于术后第6天死亡。

3讨论

上矢状窦位于大脑镰上缘，前起自盲孔，后至窦汇，前窄后宽，直径2.0～4.5mm,其管壁由坚韧的纤维结缔组织构成，不具有弹性，损伤后管壁不易塌陷，伤后出血迅速，止血困难，如处理不当可出现严重的后遗症甚至出现致命性的出血性休克，故手术者需术前迅速做出正确的诊断并设计好正确的手术方案，此环节至关重要。

上矢状窦损伤多由中线部位的颅骨骨折引起，可引起大出血、颅内静脉回流障碍。前1/3段损伤者意识障碍不明显，无明显神经系统症状及体征；中1/3段损伤者以中央区功能障碍、颅内高压征为主，可出现昏迷、偏瘫、四肢瘫、单下肢瘫等阳性体征；后1/3段损伤者出现严重颅内高压征，可有皮质盲、深感觉障碍和同向偏盲等。对于上矢状窦处闭合性凹陷性骨折无神经功能障碍者可行保守治疗。一般认为，上矢状窦损伤的手术指征是[1]：①静脉窦损伤后出现急剧活动性出血。②伴发脑内血肿者。③骨折片压迫引起回流障碍导致颅内压增高或重要功能区受累者。

通过近年我科对上矢状窦损伤的救治，我们有以下体会：①中线部位出血者，有中线部位骨折者，需高度怀疑上矢状窦损伤的存在。只有术前充分的认识到，方能设计出正确的手术切口，做好术中处理窦出血的思想准备。②术前充分备血，建立两条以上的静脉通道，行深静脉穿刺，做有创血压监测，这样利于监测血容量，及时补充血容量，预防出血性休克。③对于上矢状窦损伤的患者，手术切口一定要跨越中线，选择冠状切口或跨中线的额颞顶部大骨瓣皮肤切口。一定要充分暴露矢状窦损伤的部位。④移除矢状窦碎骨片时要轻柔，以防造成矢状窦裂口的再扩大，增加手术修补的难度。⑤对引流至上矢状窦的静脉尽量保护。⑥尽量减少阻断上矢状窦的时间，预防矢状窦气栓或血栓的形成。⑦尽可能用自体颅骨修复颅骨缺损，避免二次手术。⑧术中采用控制性低血压，收缩压控制在90mmHg左右，可减少术中出血，利于手术操作[2]。⑨上矢状窦损伤的修补应根据损伤的情况采用不同的修补方法。⑩术后管理非常重要，注意预防上消化道出血、肺部、泌尿系感染、肝肾功能损害及水电解质紊乱等并发症，需气管切开者尽早切开，利于呼吸道管理。

总之，上矢状窦损伤的手术治疗中，术前准确及时的诊断和正确的手术方案是提高救治成功率和减少后遗症的关键。

参考文献

[1]段国升,朱诚.手术学全集神经外科卷[M].北京:人民军医出版社，1994:98-102.

[2]廖振南，廖志武，覃家德.开放性上矢状窦损伤的手术治疗[J].右江医学，2004,32（5）：433-434.