跟骨骨折的手术治疗

跟骨骨折的手术治疗

史民权董喆

史民权董喆（延安大学医学院附属医院骨二科陕西延安716000）

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）06-026-02

随着对跟骨生物力学、损伤病理机制及治疗结果研究的不断深入，跟骨骨折的治疗多趋向手术治疗。大量临床研究显示，切开复位内固定手术的优良率在75%以上，疗效明显优于非手术治疗[1]。自2006年1月－2009年8月选用AO跟骨钢板内固定治疗跟骨骨折78例，疗效满意，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组78例，男57例，女21例；左足36例，右足42例；年龄21－62岁，平均43岁；69例为闭合骨折，9例为开放骨折。均从高处坠落受伤。

1.2手术方法术前摄跟骨侧位、轴位及前足正侧位X线片，常规进行距下关节的冠状面、水平面CT平扫，了解跟骨长度、宽度及高度的变化，测量Bohler角及Gissane角，评估跟骨后关节面情况。采用外侧L形可延长切口，单侧者侧卧位，双侧者俯卧位。切开皮肤、皮下、直达骨膜，锐性骨膜下剥离，显露跟骨外侧壁，合页状打开跟骨外侧壁皮质骨，以距骨下关节面为模板复位跟骨后关节面，同时向后下牵拉恢复跟骨长度及高度。一般采用克氏针临时固定，维持复位。术中进行X线检查，位置满意后植入AO跟骨钢板进行内固定，选取1枚螺钉固定至内侧载距突。术中视骨质缺损情况以决定是否进行植骨。术后切口放置引流条。

2结果

手术时间1-2h，平均1.5h，78例均获得随访，随访时间8-25个月，骨折全部愈合。1例皮肤切缘部分坏死，2例切口有渗液，经换药后在3-6周全部愈合。按照Marryland[2]足部评分系统评价术后功能，优31例，良37例，可7例，差3例，优良率87.2%。

3讨论

跟骨骨折大部分是关节内骨折，主要由垂直压缩应力引起，骨折后出现：⑴跟骨高度丧失，尤其内侧壁；⑵跟骨宽度增加；⑶距下关节面破坏；⑷外侧壁突起；⑸跟骨节结内翻。故患足常表现为肿胀、足纵弓塌陷或船形足，足跟增宽或伴内外翻畸形。X线检查可见Bohler角及Gissane角的改变。Bohler角变小提示跟骨负重面塌陷，负重线前移，导致扁平足，常产生长距离行走后足部明显不适。Gissane角的变化，提示跟距关节的损伤，由于距下关节面积在下肢关节面积中面积最小，却承受最大的压力，故修复后距下关节面的不平整，将导致较早发生创伤性关节炎。跟骨骨折的治疗目的是：⑴恢复距下关节面特别是后距关节面的平整；⑵恢复跟骨的高度和Bohler角；⑶恢复跟骨的宽度；⑷恢复跟骨的长度(Gissane角)；⑸复位跟骨腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能；⑹恢复跟骨结节的外翻位置。跟骨骨折必须做好早期治疗，以免发生病废。非手术治疗问题多，闭合复位难以维持骨折复位，可引起后足的增宽，距下关节活动度减小，肌力不平衡或发生骨性关节炎。手术内固定治疗一般可达到解剖对位，有利于跟骨生物力学恢复。若日后进行关节融合，良好的外形也可以为关节融合提供基本的形态保障[3]。

关于切开复位内固定术后出现伤口坏死、不愈合现象，应该注意以下问题：⑴不应逐层切开，切口应直达骨膜；⑵切开皮肤，紧贴跟骨外侧壁由下而上骨膜下剥离皮瓣，暴露跟骨外侧面及跟距、跟骰关节，将皮瓣向上翻起，用3枚克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨、骰骨，向上折弯以牵开皮瓣扩大显露；⑶术中应微创操作，锐性切割，避免粗暴钝性剥离；⑷皮肤无张力外翻褥式缝合，术后放引流条，抬高患肢，及时换药。

手术中植骨的指征跟骨由丰富的松质骨构成，大部分病例未植骨同样迅速愈合，对于骨折压缩复位后造成骨质缺损较多，或距下关节面严重塌陷者，应进行植骨，这样既填充骨质缺损促进骨折愈合，又达到了支撑塌陷关节面的目的。关于植骨问题一直有争议，Longino等认为术中不需植骨，骨缺损通常位于中央三角区，正常情况下，该区骨小梁稀疏，骨折复位后所遗留的骨缺损完全可以通过血肿的激化成骨完成，但术后10周应避免负重。

AO钢板固定的优势AO钢板根据跟骨的解剖特点和跟骨有移位骨折的特点进行设计，四周放射状的螺钉可分别对主要跟骨骨折块进行固定，有较好的把持力、增强抵抗应力，防止再移位，达到了整体可靠的固定效果[4]。

参考文献

[1]孙永强，和艳红，魏景梅，等.跟骨解剖支持板的研究及临床应用.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(7)：542.

[2]SandersR.Displacedintraarticularfracturesoftheculcaneus.J.BoneJointSurg(Am),2000,82:225.

[3]罗斌，朱仰义，冯祖善.小切口空心钉内固定治疗跟骨骨折.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(6):522.

[4]刘英民，朱志强，王雪冰.跟骨骨折的手术治疗.中国骨伤，2007，20(8)：556.