宫腔镜检查术对于异常子宫出血的诊断价值

宫腔镜检查术对于异常子宫出血的诊断价值

王佳俣

王佳俣（黑龙江省中西医结合研究所150090）

【中图分类号】R711.52【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)9-0203-02

【关键词】宫腔镜异常子宫出血

异常子宫出血(AUB)是妇科门诊最常见的就诊主诉，多数宫腔内病变或早或晚会出现此警告症状。AUB也是最早最主要的宫腔镜检查适应症，其中子宫内膜增生症、子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤是宫腔镜检查中最为常见的病变，几乎达到半数，少数也有子宫内膜癌等异常情况。那么宫腔镜在判定导致AUB的不同病因时，是否均有较高的敏感性?本文拟对此进行探讨。

1资料与方法

1.1一般资料2010年1月——2010年11月，在我院进行宫腔镜检查术405例，患者年龄22～78岁，其中AUB患者246例，表现为月经过多、月经频发或子宫不规则出血以及绝经后出血等。

1.2方法检查多选择在月经干净3～7天增生期或分泌早期，周期紊乱者尽量选择在阴道出血已经减少时，绝经后出血患者无特殊规定。镜检后常规刮宫，对可疑区域定位取材。刮出组织全部送病理检查。宫腔镜诊断正常标准以冯瓒冲等提出的育龄、绝经期妇女宫腔镜正常表现为据。异常诊断包括子宫内膜息肉样病变、粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜增殖症、子宫内膜癌及其他病变。

2结果

2.1246例宫腔镜诊断与组织病理学结果对照表见表1。

表1宫腔镜检查与病理诊断对照（例）

由表1看出宫腔镜诊断子宫内膜息肉的敏感性为92.73％(51/55)，粘膜下子宫肌瘤为87.5％(7/8)，子宫内膜增殖症68.89％(62/90)，子宫内膜癌为75％(9/12)。

2.2宫腔镜检查发现异常与病理组织学诊断结果比较见表2。

表2AUB宫腔镜与病理检查结果（例）

根据此表可知宫腔镜诊断子宫腔内异常病变的敏感性为85.96％，特异性为70.5％阴性预测值88.44％，阳性预测值65.75％。

3讨论

3.1子宫内膜息肉：首先应指出，宫腔内息肉样病变并不等于子宫内膜息肉，尽管后者占有相当的比例。子宫内膜增生过长可呈多发性息肉样形态；子宫内膜癌也可以息肉样方式生长。所以，“息肉”这一术语与其说是病理学词汇，不如说是临床诊断。它只是对病灶生长形态的一种客观描述，并不能代替组织病理学诊断。在宫腔镜开展以前，子宫内膜息肉因缺乏典型和恒定的症状，临床上往往难以确诊。子宫造影时可发现充盈缺损或子宫壁不规则等占位病变，但易与粘膜下肌瘤、气泡等相混淆，注入造影剂过多又可掩盖息肉；诊断性刮宫有时刮出典型的息肉而得以确诊，但更多的可能是漏刮体积过大或过小的息肉，而且由于息肉本身缺乏特异性结构，一旦被刮碎病理检查难以作出息肉的诊断，仅能报告增殖期子宫内膜或子宫内膜增生；而B超下往往仅能回报子宫内膜较厚而无法确诊。在本组病例中，有15例病理诊断为分泌期或增生期子宫内膜，但术者认为镜检时病灶形态明确，仅仅是因刮宫取材破坏了病变的大体结构，送检标本只是一些组织碎片，而使病理医生无法据此做出正确诊断。所以，此时的病理结果只能仅供参考。本组资料显示宫腔镜诊断子宫内膜息肉的敏感性为92.73%。

3.2子宫内膜增殖症宫腔镜诊断子宫内膜增生有一定的难度，正常子宫内膜在整个月经周期中不断发生变化，正常增生早期内膜较薄，表面较光滑，而增生晚期及分泌期内膜则逐渐增厚，表面可呈波浪状，甚至酷似息肉，因此必须熟悉月经周期中不同时期的子宫内膜图象才能作出恰当的宫腔镜诊断。在经病理证实的90例患者中，宫腔镜诊断为息肉者7例，增殖症者62例，其余21例被误诊，敏感性为68.89％。尽管如此，宫腔镜仍是唯一能在体内观察活体内膜的方法，正确选择检查时间及熟练掌握宫腔镜图像则可在一定程度上提高诊断准确率。与子宫造影所显示的轮廓和充盈缺损的推论常不全面、诊刮术随机取样所能提供的信息有限、盲目刮宫破坏了子宫内膜的结构，只能送些小碎片送病理检查相比较，宫腔镜的优点之—是在取样送检或治疗前可以全面了解子宫内膜情况以便定位取材，之二是可随访子宫内膜增生的治疗效果。但全景式宫腔镜的放大倍数明显低于光学显微镜，且只能观察病灶表面，无法分辨细胞的形态学变化，因此对局部肥厚的内膜，有时很难与高分化腺癌区分。所以，应多处取材送检，以防漏诊。

3.3子宫粘膜下肌瘤宫腔镜检查在诊断粘膜下肌瘤方面有重要价值，尤其是小的粘膜下肌瘤，位于宫腔，可引起严重出血，而内诊又查不到。B超虽可发现子宫肌瘤但往往不易判断其具体位置，无法确定是粘膜下肌瘤或肌壁问肌瘤；诊刮术虽偶可凭感觉怀疑粘膜下肌瘤的存在，但多数情况下是漏诊。而宫腔镜检查则可立即作出诊断，并且避免了不必要的诊刮术。尽管本组20例中仅有7例经病理(子宫切除或粘膜下肌瘤摘除术)证实，其余因未手术无法寻求病理支持(另13例表内所列病理结果则为诊刮术子宫内膜的病理)。但作者以为此时的判定标准还可以参照B超结果，因其诊断子宫肌瘤的准确率可达95％以上。在本组病例中B超与宫腔镜检查诊断子宫肌瘤的符合率为87.5％。

3.4子宫内膜癌AUB是8096子宫内膜癌患者的主要症状，因此该病多见于因AUB而行宫腔镜检查的绝经前后的妇女中，其发现率随患者的年龄增加而升高。在12例经病理证实为内膜癌的患者中，有9例宫腔镜诊断明确，其敏感性为75％。误诊系因内膜癌早期病灶小、分化高，其表面形态难与增殖症等鉴别，故此时的定位取材活检格外重要。但不可否认，宫腔镜可提供子宫内膜癌诊断和宫内侵犯范围的最可靠信息，子宫内膜细胞学涂片有可能提供假阴性结果，诊刮术刮宫时可能遗漏位于子宫角深部或粘膜下肌瘤后方的小癌灶，而宫腔镜可直视下观察到肿瘤，对于内膜癌的病灶定位、形态观察及判断有无颈管浸润等方面仍具有一目了然的优点。

总之，宫腔镜在检查AUB时，对诊断和治疗子宫内膜息肉及粘膜下子宫肌瘤的作用已不容置疑。但对诊断子宫内膜增殖症及子宫内膜癌，其敏感性和特异性尚有争议。但作者认为，如在宫腔镜直视下取材或定位刮宫，可减少误诊和漏诊，提高对这两种疾病诊断的准确率。

参考文献

[1]冯缵冲,黄玉莲,姜克让等.宫腔镜检查术.上海：上海科学技术出版社,1986：53.

[2]明德,田家玮,任卫东等.临床多普勒超声学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997：512.