破伤风患者外科护理

破伤风患者外科护理

王爽

王爽（大兴安岭地区图强林业局职工医院165301）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）10-0358-02

【关键词】破伤风外科护理

破伤风是破伤风杆菌自伤口侵入，在人体内繁殖，产生毒素，引起以肌肉阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染，是创伤外科常见的并发症。

病因

破伤风杆菌是一种革兰染色阳性厌氧性芽胞杆菌。广泛存在于尘埃、地表土、人畜粪便中。

破伤风杆菌及其毒素不能侵入人体正常皮肤，只有当发生创伤使人体皮肤粘膜的完整性受到破坏之后，如开放性骨折、烧伤、刺伤及动物咬伤等时，才有可能受到感染而发病。破伤风的发生取决于以下几个条件，①感染创面病菌的数量和毒力；②伤口创面的暴露情况；③人体抵抗力。只有当伤口感染相当数量的破伤风杆菌，且人体抵抗力下降，伤口深而窄，血循环差，并有坏死组织和异物存在，造成缺氧环境时，细菌才能大量繁殖，分泌外毒素，导致发病。

病理生理

破伤风杆菌产生痉挛毒素和溶血毒素两种外毒素。引起症状的主要是痉挛毒素，它与神经组织有特殊的亲和力，毒素通过血液循环和淋巴系统，作用于脊髓前角细胞和运动神经末梢，并可扩大到大脑中央回肌肉运动区，引起全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也作用于交感神经，引起大汗、心率加快、血压增高等症状。溶血毒素则能引起局部组织坏死和心肌损害。

临床表现

破伤风的潜伏期长短不一，一般为8～14天，最短者可在24小时左右发病，最长时可达数月或经过再次创伤后才发病。潜伏期的长短与感染程度的轻重有关，潜伏期越短或前驱症状持续时间越短，症状越严重，死亡率越高。

发病的前驱症状主要为无力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、局部疼痛、肌肉有牵拉感。发病后突出的症状是肌肉呈紧张性收缩。由于毒素随血液流动传播，因此，血管丰富的肌肉群最先受到侵犯，其顺序一般为咀嚼肌、面肌、颈项、背腹、四肢肌、膈肌。病人的症状出现一般先从面部开始，如张口困难、牙关紧闭、苦笑面容。进而出现吞咽困难，颈项强直和背部肌肉痉挛引起角弓反张等。膈肌痉挛则导致呼吸困难或窒息。并出现全身性抽搐，其持续时间由几分钟至十几分钟不等。在上述肌肉持续性收缩的基础上，任何细小的刺激，诸如光亮、声音、触碰等都可以诱发其强烈的抽搐痉挛。每次发作时，病人大汗淋漓、流涎、口吐白沫、头频频向后仰、手足抽搐不止。发作的间歇时间长短不一，既使在发作间歇期，紧张性肌肉收缩始终存在。病人神志始终清楚，一般无高热，但若毒力甚强或伴有肺部并发症时体温升高可达40℃。破伤风绝大多数为全身型，偶尔见到局部型。

并发症

破伤风常见的并发症有以下几种。

1.肺炎和肺不张因喉肌痉挛、呼吸道不畅、支气管内分泌物积聚和患者长期卧床等原因所致。

2.窒息由于呼吸肌和喉肌高度痉挛所致，一般会造成突发性死亡。

3.酸中毒由于喉肌的长时间痉挛，气道阻力增加，通气不足，造成呼吸性酸中毒。强烈的肌肉痉挛，能量消耗加大，需氧量大大增加，而氧却不能及时补充，使患者陷入严重缺氧状态。糖、脂肪分解不全，产生大量乳酸和酮体，从而造成代谢性酸中毒。

4.其他由于强烈肌肉痉挛，可能会引起肌肉撕裂、骨折、脱位、出血、便秘、尿潴留等症状。

预防

1.正确处理伤口预防破伤风首先是要及时清理伤口创面，除去坏死组织，清除残留异物，开放死腔，充分引流，并用生理盐水或3％双氧水冲洗，消除缺氧环境，同时给予大剂量青霉素或其他广谱抗生素控制混合感染。

2.自动免疫自动免疫是对易受外伤者注射破伤风类毒素，作为抗原使人体产生抗体，从而起到自动免疫的作用。方法是皮下注射两次，间隔1个月，每次0.5ml，第2年再加强一次，剂量为lml，如遇外伤再注射0.5ml即可获得自动免疫。

3.被动免疫被动免疫是指未经主动免疫注射的伤者，伤后要及时注射破伤风抗毒素。伤口深，污染严重时剂量可酌情加倍，儿童、成人均为1500IU。方法是注射前将破伤风抗毒素(TAT)1500IU(1ml)抽0.1ml加生理盐水至lml，皮内注射0.1ml作一皮丘，并在对侧前臂作一等渗盐水对照，15～20分钟后观察，如皮肤红肿直径在1cm以上或有发痒、荨麻疹则为阳性，应采用脱敏注射法；如皮肤试验为阴性，则将破伤风抗毒素一次肌肉注射。

脱敏注射1～4依次注射，每次间隔时间为15分钟，注射后观察病人有无过敏反应，如有反应立即皮下注射1：1000肾上腺素，待反应消失后仍可继续注射，但应重复前次剂量。若反应严重应立即停止注射，可采用破伤风免疫球蛋白250mg深部肌肉注射，维持时间可达4～5周，此药无过敏反应。

治疗

破伤风的治疗原则是清除毒素来源，中和体内毒素，保持呼吸道畅通，解除痉挛和防止并发症。

1.彻底敞开伤口，清除伤口的污物，切除坏死组织，充分引流，并用3％双氧水或1/5000高锰酸钾溶液冲洗伤口并湿敷。也可以用局部加罩封闭、纯氧气持续吹入的方法，提高局部氧浓度，抑制破伤风杆菌生长。

2.应用破伤风抗毒素，其目的是中和血液中的游离毒素，使之不再与神经组织结合，注射前要进行过敏试验。

具体应用方法是第一次2～5万IU，加入5％葡萄糖溶液500～1000ml中静脉滴注，以后每日肌注1～2万IU，共4～6日。或用人体破伤风免疫球蛋白3000～60001U一次肌肉注射。

3.及时对症治疗大剂量使用青霉素，防止混合感染。160万IU肌肉注射，每4～6小时一次或大剂量静脉给药，加快药物作用。

4.保持呼吸道通畅，随时观察病情，如病人呼吸道分泌物过多，有呼吸肌痉挛、呼吸困难时要在抗痉挛药物的维持下及早切开气管，防止窒息。

5.条件允许时行高压氧治疗，对提高血氧浓度、抑制细菌生长有很好的治疗效果。

护理

1.病人问题病人全身肌肉强直性收缩和阵发性痉挛，进食困难，呼吸困难，生活不能自理。精神高度紧张并有恐惧感，病人极度痛苦。如处理不当可引起窒息甚至死亡。

2.护理目标

(1)创造安静环境，减少不良刺激。

(2)加强基础护理，避免发生外伤及其他并发症。

(3)稳定病人情绪，使病人获得心理支持。

(4)控制、解除痉挛。

(5)进行全身支持疗法。

3.护理观察

(1)观察病情：破伤风均发生在开放性损伤之后，因此对外伤病人应积极采取预防措施，在治疗外伤同时要注意观察病情变化，注意识别前驱症状。一旦破伤风发生后，应注意肌肉痉挛发生的部位、强度、持续时间、频率及有无呼吸道阻塞、尿潴留情况，详细记录以资对照，借以了解治疗效果，及时采取对策。

(2)观察呼吸：痉挛发作时因喉肌和呼吸肌高度痉挛，可导致严重的呼吸困难、窒息，是破伤风中严重的并发症，也是引起死亡的重要原因。同时，由于呼吸道不畅，支气管内分泌物不能及时有效的排出，加上病人需长期绝对卧床，因此易并发肺部感染。所以应密切观察病人的呼吸情况，及时清除呼吸道分泌物，病情严重者应立即行气管切开，必要时进行人工辅助呼吸，以防止发生窒息。

(3)观察体温、脉搏、血压：病人神志清楚，一般无高热。由于毒素对交感神经的作用，可出现脉搏加快、血压增高等症状。但细菌毒力过强或并发肺部感染时，体温可升高达40℃，因此观察体温、脉搏、血压有着重要的意义。

4.一般护理

(1)创造安静、舒适的环境，避免对病人有声、光、接触及疼痛等刺激。室内光线要暗，工作人员说话、走路、动作均要轻，护理操作要准确熟练，轻柔敏捷，减少不必要的检查和与病人的接触，治疗与护理工作要尽量集中进行，争取在使用镇静药物后30分钟内完成。

(2)对频繁抽搐的病人，在口中放置一小卷纱布，以防舌咬伤。在床边安置保护架，以防痉挛发作时跌伤。注意保持病人身体清洁和床铺的整洁、干燥，对抽搐时大汗淋漓的病人，应在病情允许的情况下及时擦干汗液，以减少对病人的皮肤刺激引起抽搐和发生褥疮。

(3)稳定病人的情绪，采用心理疏导的方法，用有声和无声的语言安慰、暗示病人，消除紧张、恐惧心理，再配合娴熟的护理操作，增加病人的安全感。

(4)控制、解除痉挛，避免外界刺激，配合使用镇静药物，减少病人抽搐次数和体力消耗，预防呼吸困难和窒息的发生。具体做法是：①口服安定5mg或肌注10mg。②异戊巴比妥钠0.2～0.5g肌肉注射，若抽搐频繁或重症时可用冬眠疗法，如用冬眠一号：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，哌替啶100mg，加入5％葡萄糖500ml静脉滴注。如抽搐仍不能控制，可用硫贲妥钠0.5g或副醛2～4ml肌注。③用10％水合氯醛10～15mg，每4～6小时口服或30～40ml保留灌肠。同时注意体温、脉搏、呼吸、血压的改变。控制用药速度，使病人处于安全的冬眠状态。

(5)频繁的肌肉痉挛可消耗大量的能量，应及时给病人补充各种营养，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食。喂饭要耐心细致，少量多次，以免造成呛咳或误吸。

(6)对于重症病人或不能进食者应在气管切开后置胃管进行鼻饲，每次鼻饲后应将鼻饲管冲洗干净，并用无菌纱布包好管口，保持管腔清洁通畅。另外也可以作全胃肠外营养。

(7)静脉输入葡萄糖、生理盐水、血浆，必要时给予新鲜血液，注意维持水、电解质及酸碱平衡。

(8)对气管切开的病人要做好呼吸道的护理，及时给予呼吸道雾化、湿化，并及时清除分泌物。严格消毒气管内套管并定时更换，注意无菌操作，防止交叉感染。

5.常见护理问题及措施

护理问题1：破伤风具有强烈的传染性

护理措施：

(1)严格执行隔离制度，对病人实行接触隔离。病人应住单人房间，设专人护理。护士进入室内要穿隔离衣、戴口罩、帽子、手套、每次接触病人或病人污染物后应彻底洗刷、消毒双手，护理人员手部有伤口者不得参与护理。谢绝病人亲属探视。

(2)病人使用过的物品一律先用10％过氧乙酸液浸泡，再行高压灭菌，病人用过的敷料立即焚毁。

护理问题2：有发生窒息的可能

护理措施：

(1)破伤风病人常规床旁备有气管切开包，病情需要时随时行气管切开。

(2)及时清除呼吸道分泌物，必要时静脉注射解痉药物以缓解痉挛，保持呼吸道通畅。

参考文献

[1]朱加敏,孙娟,石惠玲,王玲勉.破伤风患者椎管内注射破伤风抗毒素的护理[J].南方护理学报,2004年06期.

[2]张素文.破伤风抗毒素皮试观察的初步体会[J].中华护理杂志,1980年03期.