腹部大血管损伤的急救探讨

腹部大血管损伤的急救探讨

李金泉

李金泉（湖南省娄底市中心医院急诊科417000）

【中图分类号】R654.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0175-02

【摘要】目的探讨腹部大血管损伤抢救成功的经验。方法报告20例腹部大血管损伤伴各种合并伤患者的临床资料，结合文献进行分析。结果全组20例伴其他合并伤16例，成功抢救14例，死亡6例。结论急诊在最短的时间内发现并治疗休克，缩短休克时间，预防休克进入不可逆阶段，放置深静脉导管，有效容量复苏，为下一步治疗提供前提和可能。各科室应密切配合，通力合作，建立危重患者绿色通道，紧急手术止血。

【关键词】腹部大血管损伤急诊容量复苏综合救治手术

腹部大血管损伤多由暴力事件或交通损伤引起，损伤后病情极度凶险，需迅速全力组织抢救，才能挽救生命。本文通过报告我院2009～20011年救治的腹部大血管损伤20例，旨在探讨提高抢救成功率的方法。

1临床资料

1.1一般资料

本组20例，男13例，女7例。年龄16～48岁，伤后到就诊时间为20～60min。致伤原因：车祸伤12例，锐器扎伤4例，坠落伤3例，火器伤1例。本组7例为开放性损伤，13例为闭合性损伤。

1.2损伤情况

损伤部位：腹主动脉2例，下腔静脉2例，脾动静脉8例，肠系膜动静脉分支2例，髂内静脉1例，髂外静脉1例，肾蒂离断伤2例，门静脉1例，胰腺动脉1例。合并腹内其他脏器损伤16例，占80%，其中脾破裂7例，肝破裂、胰腺碎裂、胃破裂、结肠破裂各2例，膀胱破裂，小肠破裂、胆总管断裂、肾破裂、子宫破裂各1例。

1.3治疗方法

本组20例患者均伴有严重的失血性休克，有不同程度的烦躁、淡漠等意识障碍，根据患者的受伤机制、受伤部位及临床失血性休克表现，均行腹腔穿刺抽出不凝血液，腹穿阳性率为100%，均行床边急诊B超，提示腹腔大量积液。高度怀疑有腹部大血管损伤时，迅速、及时地行液体复苏，至少开放2条上腔静脉系统通路。全组20例均行锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管，迅速用晶体液扩容，同时补充胶体液，尽快抽血样、配血，保持呼吸道通畅，吸氧，血常规检查，放置尿管，应用短期大剂量地塞米松或甲基强的松龙，抗生素尽早应用。抗休克的同时尽快完成术前准备，请相关科室到急诊抢救室会诊，制定手术方案，完善相关医疗文书，果断紧急手术剖腹探查，控制来势凶猛的大出血。本组20例均行急诊手术，腹腔内出血量达2500～5200m1，13例行破裂血管结扎术，6例行血管缝合修补术，1例行人造血管移植术。同时行肝修补1例，肝叶切除1例，胰腺部分切除胰肠吻合2例，胃修补2例，结肠造瘘2例，膀胱修补2例，小肠部分切除2例，小肠修补1例，肾切除1例，胆总管修补T管引流1例，子宫修补1例。

1.4结果

本组患者经治疗痊愈14例，死亡6例。其中1例为腹主动脉损伤，手术中腹腔积血多，未及时找到出血部位，失血过多于术中死亡，其余5例死于术后各种并发症，如多脏器功能衰竭、腹腔感染、肾衰竭等。

2讨论

腹部大血管损伤主要指腹主动脉和下腔静脉损伤，其次为髂动静脉，肠系膜动静脉，肾、肝、脾动静脉和门静脉损伤等。这类血管损伤的患者伤情严重，且常合并腹内脏器损伤或全身多发伤，伴有重度失血性休克，使腹部大血管损伤的诊断复杂化，死亡率高。据统计，创伤性腹部大血管损伤的死亡率高达30%～65%。

总结我院救治20例腹部大血管损伤的经验，笔者体会要提高救治成功率，需做到以下几点。

2.1各相关科室密切配合，治疗分秒必争、环环相扣

腹部大血管损伤死亡率高，抢救中应环环相扣，整个抢救过程中任何一个环节稍有延误都可导致抢救失败患者死亡。所以遇到此类患者，各相关科室要密切配合，职责明确，有条不紊忙而不乱，各科通力合作，建立危重患者绿色通道，争分夺秒，在最短的时间内将患者送达手术室紧急手术。本组患者自就诊至送达手术室用时25～50min，20例患者成功抢救14例，大大提高了抢救成功率。

2.2尽早诊断及有效容量复苏

腹部大血管多位于体腔或组织深部，损伤后又常合并多发伤，如颅脑损伤、胸腹损伤或多发骨折等，伴有休克和意识障碍等征象，掩盖了隐匿的腹部大血管损伤，不易尽早明确诊断。要想对腹部大血管损伤的患者做到早发现、早诊断、早处理，急诊必须配备有丰富临床经验的医师坐诊，根据患者的病史、体检、腹穿和可能的辅助检查尽快做出诊断并迅速处理。腹部开放性损伤可依据创口的部位、流出血液的速度和颜色来判断有无腹部大血管损伤，有的开放性损伤伤口较小或距离损伤血管较远，血液不易从伤口流出，也难以肯定诊断。闭合性损伤可根据病史、患者急剧的腹部膨胀、腹胀、伤后快速出现休克且严重、远端肢体缺血、脉搏消失等表现加以综合判断，对于诊断困难病情相对稳定者，可做腹部B超、CT或MRI等检查。笔者认为腹穿和床边B超在腹部损伤中是简便快捷的最佳检查手段。本组20例患者均行腹穿和床边B超检查，阳性率为100%，为手术提供了依据，但腹腔内积血不能排除实质脏器损伤。腹部大血管损伤患者出血量大，休克发生早且严重，要尽快有效容量复苏。伤后6h特别是伤后第一小时为抢救此类患者的“黄金时间”。在最短的时间内发现并治疗休克，缩短休克时间，预防休克进入不可逆阶段，是此类患者治疗成功的第一步。急诊要迅速建立静脉通路，原则：上腔静脉系统；至少两条；有一条为深静脉置管；尽量不用下肢血管。避免大量输注的液体自损伤的腹内血管漏出到血管外，造成无效的输血、输液。同时深静脉置管还能随时行中心静脉压监测，有利于休克的治疗。关于输注液体种类，多数学者认为早期要使用平衡液，有利于改善微循环，且量要大，为失血量的3～5倍。在晶体扩容的同时，要配备并输入新鲜血液，使红细胞压积保持在25%～30%左右，以免出现肺水肿和水潴留，并增加血液的携氧能力，改善缺氧.

2.3尽早手术，挽救生命

腹部大血管损伤出现失血性休克患者，应积极准备后尽早行剖腹探查手术止血。不能强求完全纠正休克，以免丧失宝贵的抢救时机。已有文献报道，术前过分强调纠正休克而延误手术，导致患者死亡。手术的原则是抢救生命，术式力求简单。手术中要全面仔细探查，严防遗漏、误诊。千万不能满足于探查出的1～2处脏器损伤，要高度警惕隐匿性损伤。特别注意检查十二指肠、胃后壁、肝膈面、胰腺、乙状结肠、直肠、肾脏等腹腔后位器官。尤其是锐器伤和火器伤患者，往往会伤及多个脏器，并注意是否有胸腔脏器损伤，以免遗漏造成不良后果。术中如发现有胃肠道合并伤，需先将破口处暂时缝扎，减少污染，减少术后腹腔感染的几率。本组有3例术后发生腹腔感染。由于患者失血多抵抗力差，一旦发生腹腔感染会触发一系列的并发症发生，给治疗带来困难。

腹部大血管损伤往往同时合并其他损伤，病情危重，抢救稍有延误即可导致死亡，救治必须快速、果断、正确、有效，环环相扣，在积极抗休克的同时尽快手术，各科室通力合作，综合救治，提高此类患者的抢救成功率，降低死亡率。

参考文献

[1]刘戈，杨顺光.腹部刀刺伤部位与脏器损伤的关系.中华创伤杂志，1995，11（2）：88.

[2]卢绮萍，吴在德.创伤性腹部大血管损伤.腹部外科，2001，14（2）：126.