深静脉血栓形成的诊断与处理

深静脉血栓形成的诊断与处理

杨丽娜1张刚1濮永杰1李伟2

杨丽娜1张刚1濮永杰1李伟2

（1四川省医疗卫生技术咨询所四川成都610041）

（2成都军区总医院四川成都610083）

【摘要】从临床表现和辅助检查概述深静脉血栓形成的诊断，并从抗凝、溶栓治疗、手术取栓、合并髂静脉狭窄或闭塞的处理、下腔静脉滤器置入指征分析深静脉血栓形成的处理。

【关键词】深静脉血栓形成；诊断；处理

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）19-0183-02

1.深静脉血栓形成的诊断

1.1临床表现

深静脉血栓形成主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛，软组织张力增高，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位于小腿肌肉静脉丛内时，Homans征和Neuhof征呈阳性。Homans征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性。Neuhof征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流飘移并堵塞肺动脉，引起肺梗死。慢些期可发生PTS，指下肢深静脉血栓的患者3～6个月后出现的一系列临床症候群。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率20%～50%。

1.2辅助检查

深静脉血栓形成不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实。血浆D-二聚体测定D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。对于急性深静脉血栓形成的诊断，敏感性较高（>99%），大于500μg/L（ELISA法），有重要参考价值。彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，是深静脉血栓形成诊断的首选方法，适用于对患者的筛选和监测。螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。核磁共振静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓，无需使用造影剂。静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其它方法的诊断价值。

2.深静脉血栓形成的处理

2.1抗凝

深静脉血栓形成的基本治疗，但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。急性期深静脉血栓形成，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素，在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa因子抑制剂。高度怀疑深静脉血栓形成者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。

2.2溶栓治疗

溶栓药物：尿激酶最常用，对急性期血栓起效快，效果好，过敏反应少。常见的不良反应是出血，溶栓剂量无统一标准，一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以（60～120）万U/d，维持48～72h，必要时持续5～7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓，导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；而系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。其中导管接触性溶栓具有一定的优势，能显著提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对急性期深静脉血栓形成有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。溶栓治疗须检测纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG<1.0g/L应停药，TT应控制在用药前正常值的2～3倍。对急性期中央型或混合型深静脉血栓形成患者，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统性溶栓。

2.3手术取栓

消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。出现股青肿时，应立即手术取栓。对于病史7d以内的中央型或混合型深静脉血栓形成患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可用手术取栓。

2.4合并髂静脉狭窄或闭塞的处理

髂静脉狭窄或闭塞在深静脉血栓形成的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。

2.5下腔静脉滤器置入指征

下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，同时由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。对多数深静脉血栓形成患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；急性深静脉血栓形成，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。