POEMS综合征1例报告

POEMS综合征1例报告

王存福

王存福(山东大学第二医院山东济南250033）

【中图分类号】R442.8【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）31-0294-02

患者男性，1951年生人。于2007年7月因“双下肢水肿、乏力1年余，加重伴四肢乏力1月”入院。入院1年前无明显诱因渐出现双下肢水肿，乏力，轻度凹陷性水肿，伴走路不稳，踩棉感，肢体沉重感，无头痛、头晕，无意识障碍及肢体抽搐，无大小便功能障碍。曾到济南各大医院就诊，行肌电图示神经源性病变（2006年11月），腰穿示脑脊液蛋白1.58g/L，白细胞（-），寡克隆区带（-）（2006.12）。应用B族维生素及中药等药物治疗，效果欠佳。既往史：有多次晕厥病史，持续时间短暂，存在短暂意识丧失，无肢体抽搐及大小便障碍。否认高血压、糖尿病等病史。无烟酒嗜好。20岁结婚，育有2女1子，均体健，否认遗传病史。查体：肝脏体积略大，肋下可扪及，全身皮肤色素沉着，双下肢凹陷性水肿，颅神经（-），四肢肌张力正常，肌力双上肢IV级，双下肢III-IV级，四肢腱反射消失，双侧Babinski征（-），Chaddock征（-）。四肢末端痛觉减退，共济运动尚可，劲软，双侧Kernig征（-）。入院后辅助检查：（2007年7月）化验血清叶酸、维生素B12水平正常，铁蛋白、CEA、AFP正常，血沉9mm/H，风湿系列、肝炎六项正常，检查免疫球蛋白水平示IgG、IgM、IgA均处于正常水平，尿本周蛋白阴性，腹部B超示肝大，肝脏最大斜径15.5cm，形态饱满，实质回声均质，脾脏厚度3.5cm，实质回声均质，脾静脉不宽。肌电图示双侧胫神经、腓总神经运动传导未引出动作电位，右侧正中神经、尺神经运动传导速度减慢，波幅降低，双侧正中神经及右侧尺神经感觉传导速度减慢，波幅降低，双侧胫前肌呈完全失神经支配，右侧拇短展肌呈神经源性损害，右侧正中神经F波潜伏期延长，波形离散，结论为四肢神经源性损害（周围神经病变）。骨穿结果示正常骨髓象。腰穿示初压120mmH2O，末压70mmH2O，蛋白1073mg/L，CSF常规示无色透明，潘氏试验（+），细胞学、寡克隆区带均未见异常。治疗：甲强龙500mg静滴qd5天，之后改口服强的松40mgqd10天，出院后继续服用强的松35mgqd。出院诊断：1.多发性周围神经病2.慢性格林-巴利综合征。

2011年6月该患者因“双上肢乏力、行走不稳较前加重3月”再次来我院就诊。期间在外院于2010年12月复查肌电图示周围神经病变，2011年3月血管彩超示双下肢动脉硬化并斑块形成；左股浅、胫前及足背动脉闭塞声像图；右胫前及左腘动脉狭窄声像图。在外院行左下肢动脉球囊扩张、支架成形术。入院后辅助检查：（2011年6月）腹部B超示肝内胆管结石，脾大。ANA1:100（+），风湿系列示ANA（±），余全阴性。肿瘤系列正常，血沉29mm/H，内分泌系统：甲状腺激素FT33.03pmol/L（正常3.8-6pmol/L）、TSH10.06uIU/ml（正常0.34-5.6uIU/ml），性腺激素水平：促滤泡成熟激素15.42mIU/ml（正常3.85-8.70mIU/ml），促黄体生成素6.49mIU/ml（正常1.24-8.62mIU/ml），催乳素14.08ng/ml（正常2.64-13.13ng/ml），睾酮0.89ng/ml（正常1.75-7.81ng/ml），孕酮0.75ng/ml（正常0.40-0.84ng/ml），雌二醇122pg/ml（正常0-50.14pg/ml）。（2011年7月）ECT示右侧骶髂关节及骨盆弥散性骨质代谢增强，病因请结合临床。治疗：甲强龙1000mg静滴qd3天，之后改为强的松60mgqd5天，强的松40mgqd5天，之后直至出院后应用强的松20mgqd和雷公藤10mgbid，以及其他辅助用药。出院诊断：1.POEMS综合征2.左下肢动脉球囊扩张、支架成形术后3.肝内胆管结石4.右侧腹股沟斜疝术后。

讨论：POEMS综合征是一组临床罕见的以多发性神经病为主要表现的多系统损害症候群。1958年由Crow首先描述,1968年Fukase把它作为一个独立综合征提出。1980年BardwickPA认为该综合征的主要表现为:多发性神经病(Polygneuropathy)、脏器肿大(Organomegaly)、内分泌病(Endocrinopathy)、M蛋白(M-protein)和皮肤改变(Skin-changes)。取其英文之首字母,称为POEMS综合征。

目前，国内外对POEMS综合症的诊断尚无一致的标准。Nakanishi[4]1984年提出本病的基本临床特点及诊断标准。①慢性进行性多发性周围神经病，视乳头水肿，脑脊液蛋白量增加。②肝脾及淋巴结肿大。③皮肤改变：色素沉着，变厚，毛发增多。④内分泌改变：性功能障碍，阳痿，闭经，乳腺增生，合并糖尿病。⑤水肿：肢体水肿，胸腔积液，腹水。⑥异常蛋白血症：出现M蛋白，骨骼损害等。其他可有发热，多汗，杵状指等。实验室检查：血清蛋白电泳可呈现M蛋白，血沉增快，尿内出现本-周蛋白，类风湿因子阳性。以上6条中具备3条以上即可诊断本病。该患者具备此诊断标准的前6项临床特点，可以确诊为POEMS综合征。

2003年Dispenzieri等[5]提出POEMS的最新诊断标准。主要标准：感觉运动性周围神经病和(或)单克隆浆细胞增生性疾病。次要标准：骨骼损害、巨大淋巴结增生症(Castleman病)、器官肿大(脾、肝或淋巴结)、内分泌病(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺和胰腺)、水肿(外周性水肿、腹水及胸水)、皮肤改变(色素沉着、多毛症、多血质、血管瘤和白甲)及视乳头水肿。需符合2条主要标准及至少l条次要标准；或1条主要诊断标准和至少3条次要标准。该患者具备1项主要标准（感觉运动性周围神经病）及骨骼损害、器官肿大、内分泌病、水肿、皮肤改变等5项次要标准，也可以确诊为POEMS综合征。

该综合征累及多个系统，各主症不一定同时出现，在不同时期表现各异，常易误诊、漏诊，需注意与下列疾病鉴别：①多发性骨髓瘤，本病的首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病，其发病年龄较POEMS综合征晚，肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。②慢性格林—巴利综合征，主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍，无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。③结缔组织病，也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，血中可测出自身抗体等以鉴别。但有报告硬皮病或系统性红斑疮与POEMS综合征同时存在。

该病病因尚不明了。一般认为是与浆细胞增生产生异常免疫球蛋白有关的自身免疫性疾病。有资料报道：通过放免示踪法技术发现患者血清中存在IgG、IgA、IgM、λ、k蛋白，神经活检超微结构检查发现大量的神经轴索缺失及脱髓鞘，神经内膜特别是在神经内膜下有免疫球蛋白沉积，神经髓鞘上也可有M蛋白沉积；临床应用免疫抑制剂、对孤立性浆细胞瘤切除或化疗后，病情可好转，血中γ-球蛋白下降，M-蛋白转阴，支持上述观点。

该病发病机理亦不十分清楚。可能与M蛋白或浆细胞分泌的淋巴活素对周围神经系统、内分泌腺体、骨骼、网状内皮系统、造血系统和自身免疫系统的毒性作用有关；也可能与高粘稠血症有关。与淀粉样物质沉积的关系看法不一，多认为无关。由于对局灶骨髓瘤的治疗可以使周围神经病、皮肤改变等症状改善，所以也有认为此证是肿瘤的远隔效应。有一部分患者有三氯乙烯、农药、有机溶剂等接触史，故有人认为它与中毒有关。最近有报道，患者血液、胸水、腹水、肾小球和血管内皮细胞中白介素-6(IL-6)升高，经治疗后下降，已知IL-6除诱导B细胞终末分化外，还能刺激浆细胞增殖，故IL-6与其发病机制有关。还有人认为与骨髓内浆细胞染色体变异有关。有资料表明：POEMS患者血清中碱性成纤维细胞生长因子（BFGF）、肝细胞生长因子（HGF）和血管内皮生长因子（VEGF）含量均明显升高，而且它们之间相互不受影响，提示有多种血管生长因子如HGF、VEGF等在发病中起了重要的作用。

对于POEMS综合征目前尚无特殊治疗方法。现主要采用免疫干预治疗、手术及放射治疗。伴骨髓瘤者可化疗、放疗或手术切除浆细胞瘤方法来缓解症状，但不适合非骨髓瘤患者。用肾上腺皮质激素治疗，可使部分症状缓解，有试用大剂量IgG0.2g*kg-1·d-1静滴5d，治疗2例均有效。1992年，Enveoldson等报道1例使用泼尼松、环磷酰胺无效的患者改用三苯氧胺(Tamoxfen)后，各种症状得到改善。有报道，对某些激素治疗无效者，应用血浆置换术，每次2500～3000ml共5次，多发性神经病和皮肤病变可好转。一个单中心的研究对5名POEMS患者行马法兰大剂量治疗之后给予自体造血干细胞移植，取得了临床症状的改善和血液学部分缓解。POEMS综合征的治疗尚缺乏随机临床试验的支持，对于各种不同疗法的疗效比较，必须进行前瞻性研究。

本综合征呈慢性病程，发病存活时间短则数月，最长302个月，平均165个月，亦有报道长达13年者，多死于周围神经病及其合并征，而非浆细胞增生，心衰是常见死因。