治疗类风湿性关节炎经验

治疗类风湿性关节炎经验

孟庆蕾赵法文

孟庆蕾赵法文（山东省昌乐县人民医院262400）

【中图分类号】R259【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)30-0305-02

赵法文（1952～）男，1976年毕业于山东中医药大学中医系，现任昌乐县人民医院主任医师，中医科主任，潍坊名医，山东省名中医。潍坊市首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师。为国家人事部、卫生部、国家中医药管理局评定的全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，硕士研究生导师。发表在省级以上学术论文38篇，两项成果分别获省市科技进步二等奖，获中华人民共和国知识产权局专利一项，主编《中西医结合治疗风湿病》、《临床难治病症实用新方》、《周围血管疾病证治》专著3部。潜心临床30余年，笔者随师侍诊期间，颇多受益，现将其治疗类风湿性关节炎（RA）的经验总结整理如下。

1病因病机求源

RA是一种以周围关节对称性滑膜炎为主症的全身性自身免疫疾病，易导致关节畸形，功能障碍。病程沉长，缠绵难愈，容易复发，治疗棘手。是医界公认的难治疾病。探本求源，特点。本虚：气血、病症虽杂，本虚标实是其阴阳、脏腑；尤其和肝肾关系密切，风雨寒暑不得虚，邪不能独伤人。标实：风寒湿热、痰浊瘀血。《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”，“风寒湿三气杂至，合而为痹”。临床观察，寒、瘀是重点罪魁祸首。可见，痹症发生，与气候条件，生活环境，个人体质，抗病能力，感染因素，易感基因及免疫机制有关。如何探明其真正明确的致病原因，从而找出一种低毒高效、复发率低的治疗方法，是摆在我们面前的一项重大课题。

2辨证论治心得

为便于临床操作，通常将RA分为四个类型辨证施治。

2.1风寒湿痹型

此型在临床上最为多见，四肢关节冷凉疼痛，寒彻至骨，畏寒怕冷惧风，关节屈伸不利，遇寒痛重，得热痛减，局部皮色不红，肌肤麻木不仁，舌淡苔白脉紧。方用乌豆汤加减，制川乌、制草乌、熟附子、炙麻黄、两头尖、细辛、雪莲花、灵仙、桂枝、羌独活、乌梅、甘草。本草中通行十二经的药物不多，本方就占五味，前三味需从小量开始，逐渐加大剂量，且在处方下清楚注明先煎两小时。当今，医患纠纷增多，遣方用药既要有效，又要安全，切实做好自我保护。乌头祛风，附子散寒，是不可替代的当家祛寒药，附子无麻黄不热，有故无殒，亦无陨也。和乌梅甘草相制配伍，以解其毒。RA之寒痛，沉寒积冷，阴邪湿浊交结痹阻，凝聚经络，滞留关节，阻遏阳气，阳气不得外达，关节失其温煦。非大辛大热之品不能解其寒。有其病，用其药。附子、乌头所含的主要成分是乌头碱，较容易在沸水中分解，煮沸时间越长，毒性越低，如此久煎，足以确保其用药安全。口舌、肢体麻木，恶心，颈喉部紧挛是乌头中毒的先兆症状，多发生在药后2小时内，若有上述症状须立刻采取解毒措施。使用时要因人因病因寒性程度而异，剂量恰到好处。勿长时间大剂量应用，以防辛燥耗散之弊。

2.2湿热蕴结型

RA活动期的主要病机是热毒蕴结，症见：四肢关节筋肉灼热疼痛，关节红肿，触之热痛，下肢关节积液，口苦口渴，渴不欲饮，舌红苔黄脉数。方选四妙散加味：苍术、黄柏、牛膝、薏米、雷公藤、川军、寻骨风、土茯苓、石膏、知母、虎杖、络石藤。四妙散是朱丹溪清热燥湿的传统名方，石膏解肌清热，凉血消肿，除烦止渴，善治关节肿痛。雷公藤、寻骨风清热解毒，利湿消肿，化瘀止痛，对活动性RA疗效显著。长期应用可致肝损害，应予注意。川军是手头得心应手的好药，性猛善走，直达下焦，深入血分，荡涤积垢，无坚不摧，有犁庭扫穴之功。土茯苓、知母、络石藤清热利湿，凉血解毒，通经活络，消肿止痛，通利关节。临床根据湿热的程度和兼症，酌情增减遣药。

2.3痰瘀痹阻型

多见于RA迁延期和终末期，症见：关节肿大疼痛，痛处固定不移，关节硬结强直，屈伸不利，麻木，夜间尤甚，肌肤甲错，色素沉着，干燥无光，舌紫暗有瘀斑点，苔白，脉涩。治以桃红饮加味。桃仁、红花、山甲、白芥子、土元、僵蚕、地龙、灵仙、桂枝、漏芦。全方软坚散结，涤痰消肿，通络化瘀，痰瘀同治。麻为木之微，木属麻之甚。其中，白芥子善除皮里膜外筋膜之痰，本型虽以痰瘀为主，但病理变化过程中，常寒热夹杂，痰湿交结，临床要根据主次轻重，辨证施治。

2.4肝肾亏虚型

本型多见于RA迁延期和终末期患者，主症：痹病日久不愈，关节变形疼痛，夜甚，腰膝酸软，耳鸣耳聋，筋脉拘急，难以屈伸，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细。治以滋补肝肾，强筋壮骨，通阳行痹。自拟益肝强肾煎：炙龟板、淫羊藿、枸杞、雷公藤、鹿角胶、熟附子、鹿含草、巴戟天、独活、熟地、怀牛膝、乌梢蛇。肝藏血主筋其华在爪，肾藏精主骨生髓，肝肾不足，髓海亏虚，筋骨失养，气血失荣，痹阻经络，则上述诸症生焉。淫羊藿、熟地、杞果、牛膝壮阳补肾，益精填髓。龟板、鹿角胶、乌梢蛇，血肉有情之品，温补肝肾，强壮筋骨。巴戟天助肾阳，强筋骨，逐寒湿，在此比山萸肉好使，鹿含草善搜风驱寒，强筋壮骨，可作虎骨的代用品。

3诊治经验漫谈

活血化瘀药要分档使用，轻度当归、赤芍、红花、鸡血藤，中度三棱、文术，乳香、没药，重度地龙、水蛭、土元。病久入络，养血通络搜风，轻型天虫、蝉衣，中度地龙、全虫，重者蜈蚣、山甲。RA是一种慢性病，病程长，湿热型起效快，其它类型均需打持久战。因此，顾护胃气，确保气血生化有源，在整个治疗过程中非常重要。故醒脾开胃药如苏梗、佛手、甘松、香橼、白术、苍术等，在中后期常规应用。来诊患者，大多是西医治疗后，长期非甾体类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗后转来的病人。脾胃损伤，消化能力欠佳，影响治痹药物的吸收。由此可见，补土法的重要意义。

为解决长期服用中药带来的不便，对中后期患者，自拟马钱子胶囊：制马钱子100g，土元70g，怀牛膝70g，麻黄70g，炒天虫70g，全虫70g，苍术70g，制乳没各70g，甘草70g。制作：先将麸皮置铁锅内炒热，然后倒入生马钱子文火炒至均匀的棕褐色，去油存性为度，晾干后将其单独粉碎去毛备用。乳、没置铁锅内加热，并以灯芯去油，烘干，与其他药同粉碎，过200目筛，粗渣反复粉碎过筛，上药兑匀，装胶囊，每粒含散剂0.5g，马钱子占13%，开始成人每次5粒，每晚1次口服，据患者体质和耐受程度，逐渐加量。连用两周后，停服3天，继服下一疗程。

4病案举例

董某，女，70岁，双手指关节变形2年余，2年半前四肢关节对称性肿痛，以掌指关节、腕关节为重，晨僵2小时，屈伸不利，握拳困难，夜间疼痛加重。逐渐出现双下肢膝关节痛，行走不便。曾间断服药，不效，来诊。双手食指、中指、无名指关节梭样改变，ASO127IU/ml,RF211.7IU/ml,CRP15.74mg/L,ESR58mm/h。MR影像诊断：膝关节退行性骨关节病，右膝关节积液，髌骨软化，右膝关节皮下软组织水肿。舌淡红苔白，脉沉紧。诊为RA风寒湿痹型，予乌豆汤加味34剂，后用马钱子胶囊巩固善后3个月，半年后随访病情稳定。