电子病案在医疗纠纷中的常见问题

电子病案在医疗纠纷中的常见问题

李红金玉子陈卓

李红金玉子陈卓

（锦州市中心医院辽宁锦州121000）

【摘要】电子病案是医疗纠纷的重要法律证据，也是最具有法律效力的文本。2013年，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病案管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病案管理规定（2013年版）》。［1］该规定自2014年1月1日起施行。本文从相关的法律法规、电子病案的时限问题、信息遗漏问题、安全性等问题，对在医疗纠纷中造成医院举证困难的电子病案问题进行分析总结，以提高电子病案的法律效力。

【关键词】医疗纠纷电子病案常见问题

【中图分类号】R197.323【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）22-0039-01

一、医疗纠纷中病案的重要性

病案属于卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分，它不仅是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的主要依据。病案的内容能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性，是伤残鉴定、医疗保险理赔及医疗纠纷和医疗事故鉴定、司法鉴定的法律依据。［2］

二、相关的法律制度

2002年起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第八项规定：因医疗行为引起侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即举证责任倒置。同年4月《医疗事故处理条例》出台。该条例要求医疗机构客观病案向病人开放，允许病人复制病案，规定医疗机构必须真实完整地及时告知病人，强调了病人的知情权。［3］

三、电子病案信息缺陷

1、完善电子病案首页信息

病案首页是各类民事、医疗纠纷与伤残评定的证据。如果病案首页记录不准确或缺项漏项，不只不利于医疗信息各项指标的评定，还给医疗质量不安全埋下隐患。例如：两个“姓名”音同字不同的患者，如果医师没有准确记录患者的其他信息，如地址、年龄、联系方式等等，假如两人患的是同种疾病，那么一旦其中一个涉及到法律纠纷，极易导致医院举证不当。

2、完善电子病案知情信息

知情同意书和检查报告是病案质量的重要组成部分。知情权是法律赋予患者的权利，医疗告知是医务人员的法定义务。若知情同意书签署不规范或不完整，一旦发生医疗纠纷，将给医师及医院造成有口难辩的尴尬局面。如手术知情同意书必须在术前填写及签字准确，对手术后的并发症、术中有可能出现的危险及不良后果都应向患者及家属告知准确。

3、完善电子病案辅助检查及护理信息

辅助检查结果是支持病案疾病诊断的最有力证据。如果因一时疏忽，发生如“张冠李戴”的情况，一旦病人使用病案，必定会因此引发医患矛盾，甚至医疗纠纷。护理病案信息应真实、完整、可靠，避免记录书写出现错字、漏字，甚至不签字等现象。尤其是一些关键字或重要数据，不能出现前后不一致，涂改或字迹模糊，医嘱与护理记录信息也应保持高度一致。

四、电子病案修改的合法性

电子病案中的日常病程记录涉及书写的人员较多，因此在内涵质量方面会存在较大差异，特别是实习医师书写的，如主任查房、抢救记录等回顾性记录，难免会出现遗漏、缺陷，如果未能及时修改这些缺陷，势必会破坏病案的思想与真实性，在医疗纠纷法律诉讼方面也损害了其作为法律资料的证据性。2010年卫生部实施《病案书写基本规范》［4］及《电子病案基本规范》［5］，其中《病案书写基本规范》第7条明确规定：“实习医务人员、试用期医务人员书写的病案应当经过在医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字。”第8条规定：“上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病案的责任。”

五、电子病案书写的时限合法性

“时限合法”是根据卫生部《病案书写基本规范》完成病案书写的规定，如首次病程记录必须在入院8小时内完成；大病志必须在入院24小时内完成。如果病案记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其是在病案封存后再补写的各种记录要作为证据就不合法了。病案一定要按时限完成，否则，一旦发生医疗纠纷，将导致医院举证困难。

六、电子病案在保存中的安全性

《中华人民共和国侵权责任法》［6］于2010年7月1日开始实施。其第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供于纠纷有关的病案资料；伪造、篡改或者销毁病案资料。

七、应对医疗纠纷中病案问题的策略

1、增强医师自身权益及自我保护意识

增强医务人员的医学书写逻辑能力，强化病案书写的基本功，提高病案的内在质量，最大限度的降低医疗风险，保护医务人员自身合法地位。医务人员要定期开展有关法律法规的学习，增强法律意识和临床医疗职业道德教育，学会利用法律的武器保护自身不受侵犯。

2、加强医院医师内部管理

加强医院工作人员培训教育，充分认识患者基本信息、告知信息及检查结果信息的重要性。医院制订严格考评制度，对于责任心不强而发生错误的责任人进行相应的处罚。医院多个科室及职能部门应相互监督配合，多个环节入手对患者信息层层把关，加强信息核对及保密工作。从根本上减少因信息缺陷在医疗纠纷中对医院造成的举证困难。

总之，病案在当前医疗纠纷案件的诉讼中，是具有重要意义的证据。所以每一位医务人员包括病案管理人员，都要懂得疾病治疗的全过程，同时也是重要法律凭证的形成过程，既要用医学的思维，也要用法律的思维来应对病案及病案管理工作，按照医学标准、法律法规的要求，客观、真实、准确、及时的记载病案资料，使病案管理系统化、法制化，尽量减少不必要的医疗纠纷。

参考文献

[1］中华人民共和国卫生部.医疗机构病案管理规定［S］.卫医发（2002）193号.

[2］张闻武.医疗纠纷中病案存在瑕疵问题之研究［J］.西南大学学报，2008，8（5）：83-87.

[3］柏征.关于规范病案书写对防范医疗纠纷的思考［J］.中外健康文摘，2007，4（10）：1376-1377.

[4］中华人民共和国卫生部.病案书写基本规范［S］.卫医政发（2010）11号.

[5］中华人民共和国卫生部.电子病案基本规范（试行）［S］.卫医政发（2010）24号.

[6］全国人大.中华人民共和国主席令.中华人民共和国侵权责任法[S］.2009，12，26.