经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床分析

经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床分析

何野

何野（辽宁省凌源市医院心内科辽宁凌源122500）

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)29-0013-02

【摘要】目的探讨急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗急性心肌梗死（AMI）的临床疗效及安全性。方法回顾分析我院心内科2005年1月～2009年6月48例AMI患者发病24h内急诊PCI的临床资料。结果IRA共48支,置入支架54枚。置入支架后所有IRA残余狭窄<30%，48例术后均达到TIMI血流3级。所有病例术中无冠状动脉穿孔破裂,置入支架后无急性再闭塞、无需行紧急冠状动脉旁路移植术。结论急诊PCI治疗急性心肌梗死（AMI）可降低死亡率，治疗安全性高，是一种有效的治疗方法。

【关键词】心肌梗死血管形成术经腔经皮冠状动脉

急性心肌梗死（AMI）的基本病理变化,是在冠状动脉粥样硬化的基础上血管内斑块破裂形成血栓,引起冠状动脉供血急剧减少和中断,进而出现心肌严重而持久缺血导致心肌坏死。尽早、充分和持续开通梗死相关冠状动脉、重建冠状动脉血流是急性心肌梗死治疗的最佳策略,对挽救濒死心肌、防止梗死面积扩大、保护心肌泵血功能都有极其重要的意义。目前重建冠状动脉血流的主要手段有直接经皮冠状动脉介入术(percutaneouscoronaryintervention,PCI)和静脉溶栓。我院2005年1月～2009年6月急性心肌梗死行急诊冠状动脉造影(CAG)并直接对梗死相关动脉(IRA)进行直接经皮冠状动脉介入干预(PCI)的患者48例，分析如下。

1临床资料

1.1一般资料本组男37例,女11例,年龄36～74岁。前壁心肌梗死30例,下壁心肌梗死13例，侧壁及正后壁心肌梗死5例。合并高血压38例,糖尿病9例,吸烟者29例。所有患者均符合以下条件:①缺血胸闷≥30min,含服或静脉滴注硝酸甘油症状不缓解。②ST段在两个或两个以上肢体导联抬高>0.1mV,或在相邻两个或两个以上胸导联抬高0.2mV。③胸痛发作至入院时间<12h。④未接受溶栓治疗。⑤已接受溶栓治疗但CAG示IRA前向血流TIMI0～2级。⑥患者和家属同意行PCI。排除标准:①确诊为AMI,但胸痛已经完全缓解,血流动力学指标稳定；②溶栓成功,血流动力学稳定；③患者或家属不同意行PCI；④PCI治疗的禁忌证。

1.2方法本组患者给予服用肠溶阿司匹林片300mg、氯吡格雷300mg，在进入导管室前静滴硝酸甘油，低血压状态或心源性休克者静滴多巴胺维持收缩压≥90mmHg。以Seldenger技术行右桡动脉/右股动脉穿刺，置6F/7F鞘管，注入肝素3000U后行选择性冠脉造影，右冠脉完全闭塞者同时在对侧行股静脉穿刺，置6F鞘管以备临时心内膜起搏。明确IRA后，追加肝素5000U。交换Judkins指引导管，选用中软冠脉腔内成形术（PTCA）导丝（BMW或BMWUniversal），若不能通过闭塞病变，改用标准导丝通过靶病变。根据靶病变直径选用2.0～2.5mmPTCA球囊导管，以10～12大气压扩张靶血管，继而根据病变血管的直径和长度植入相应的支架。支架成功置入后观察10～30min再进行血管造影,如IRA残余狭窄<30%,TIMI血流为3级,患者病情及血流动力学稳定,则手术成功。

2结果

2.1冠造结果及再灌注治疗资料IRA共48支,其中左前降支(LAD)29支(60.42%),右冠状动脉(RCA)16支(33.33%),左回旋支3支(6.25%)。A型病变10例(20.83%),B型病变25例(52.08%),C型病变13例(27.08%)。术前TIMI血流0级33例(68.75%),1～2级15例(31.25%)。平均手术时间为1.5h(0.5～2.5h)。支架直径2.5～3.5(3.10±0.25)mm,长度8～26(12.5±4.5)mm。共置入支架54枚。置入支架后所有IRA残余狭窄<30%,48例术后均达到TIMI血流3级。

2.2并发症本组有2例冠状动脉内支架植入术后患者发生持续性心前区疼痛后,急送导管室行冠状动脉造影,提示冠状动脉急性闭塞,置入支架后撕裂内膜被充分覆盖，经做相应处理后,2例患者心绞痛症状缓解。1例IRA开通后马上出现心室颤动,经电击除颤后转为窦性心律,观察3h未再出现该心律失常。本组病例中有1例股动脉穿刺部位出血经再次用弹力绷带加沙袋压迫止血后无再出血现象。本组1例用优维显后面部及躯干部位出现荨麻疹,经抗过敏治疗症状消失。所有病例术中无冠状动脉穿孔破裂,置入支架后无急性再闭塞、无需行紧急冠状动脉旁路移植术。

3讨论

近年研究表明，冠状动脉粥样硬化斑块破裂及血栓形成是AMI的主要病理生理基础。急性心肌梗死的治疗尽可能及早使IRA达到再灌注,恢复前向血流,改善心肌供血和心功能,增加远期生存率。

20世纪80年代开展的溶栓治疗明显降低了AMI病死率，改善了患者的心脏功能，但静脉溶栓治疗IRA再通率为50%～80%，其中仅30%获得TIMI3级血流，心肌缺血复发或冠脉再闭塞率达15%～20%，而且存在诸多禁忌证和并发症。而急诊PCI与溶栓相比有很大的优点:存在溶栓禁忌证时也能恢复血流灌注；可以及时了解冠状动脉的确切病变,从而有利于制定进一步的治疗方案；能最大限度地开通血管；降低心源性休克患者的死亡率；减少致命性出血。

本研究显示AMI急诊PCI术,血管再通率高,成功率高,预后好,死亡率减低,住院时间短,并发症少,有效改善预后,是一种有效治疗AMI的方法之一。

参考文献

[1]颜红兵,马长生,霍勇,等.美国冠心病诊断与治疗指南[M].2版.北京:中国环境科学出版社,2006:567-575.

[2]沈卫峰.如何缩短急性心肌梗死症状出现至再灌注治疗时间[J].中国实用内科杂志,2008,28(1):11-13.