创伤性脑水肿中医药研究进展

创伤性脑水肿中医药研究进展

曹治山

（泰州市中医院江苏泰州225300）

【摘要】目的：探讨中医药治疗创伤性脑水肿的研究进展。方法：总结、归纳近十年中医药治疗创伤性脑水肿相关文献。结果：创伤性脑水肿系瘀血内留,水津外渗,水瘀互结于颅内而成，临证多从瘀血、水湿痰饮、脑府失养等辨证，并施以化瘀法、利水法及补益、针灸、专方专药等治疗方法。结论：中医药治疗创伤性脑水肿具有其独有优势与特色，临床疗效肯定。

【关键词】颅脑损伤；脑水肿；中医药；研究进展

【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）32-0335-03

创伤性脑水肿是过多的水分积聚在脑细胞内外间隙，脑体积增大，导致和加重颅内压增高，甚至引起脑移位和脑疝，是脑外伤病人致死和致残的主要原因[1]。临床上尤其是重型颅脑损伤病人多见。本病中医古籍虽无病名记载，但其类似证候病机的论述源远流长。近几年来，众多学者在西医渗透脱水基础上结合中医辨证论治，在临床取得了较好的疗效，现将中医药研究进展介绍如下。

1.病因病机

1.1病因

中医古籍无“脑水肿”病名，《内经》、《伤寒杂病论》病候多为外感或内科杂病，对颅脑损伤此类证候病因一般归纳为不内外因。如宋代·陈无择，提出三因学说属“饮食所伤、劳倦过度、外伤、虫兽伤、溺水等为不内外因”。明代·王肯堂，认为“癖、水、痰积于脑府”。至清·沈金鳌，《杂病源流犀烛》中又进一步丰富其论述，将此类归纳于跌扑闪挫源流，认为“跌扑闪挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”；唐容川《血证论》亦云：“血积既久，其水乃成”。

1.2病机

创伤性脑水肿病机复杂，源于暴力损伤，脑窍震荡，元神受损，瘀血阻滞，或兼水津外渗，水瘀互结，其病机总属气血流通不畅，脑窍闭塞，脑神失养，神机不运而变证丛生。病位主要涉及脑窍、元神；水津外渗，水瘀互结为病机的关键。脏气不平、虚实夹杂、脑府失养为疾病演变特点。

2.辨证分型

纵观文献一般多论述其治则治法，未明确其证候分型，归纳其论治，本病临床证型分以下三种瘀阻脑窍证。临证：患者神志昏聩或表情淡漠、烦躁不安，瞳仁可不等大，鼾声呼吸，时而欲吐，肢体痉挛，二便失禁，舌质瘀点瘀斑，脉涩。水瘀互结证。临证：患者常见囟颅高起，按之鼓，呼之睁眼或反应迟缓、淡漠，瞳仁多回缩等大，呼吸规则，肢体松软，舌质滑而色暗，脉弦涩。气血亏虚、脑府失养证。临证：患者常见囟颅凹陷，按之软，身体瘦削，动作迟缓、神情淡漠，言语乏力，舌质瘦小而色淡，脉弱。

3.治则治法

3.1化瘀法

多数医家认为“瘀”贯穿本病始终，血离经脉即成瘀，提倡活血化瘀作为本病的基本治则。如杨氏、崔氏等[2-3]，应用当归芍药散配合五苓散治疗创伤性脑水肿41例进行临床疗效观察。两组患者均应用常规西药治疗，伤后第2天，治疗组再加服当归芍药散和五苓散加减，通过颅内压监测仪，结果显示：治疗组颅内压、起效时间、持续时间明显优与对照组。韦氏[4]应用化瘀通络汤联合低分子肝素钙治疗脑出血水肿，并对两组进行神经功能缺损恢复程度及血肿周围水肿体积进行比较，纳入60例患者随机分为对照组和治疗组各30例，对照组给予脱水降颅压、维持水电解质平衡、控制血压及支持对症等治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用化瘀通络汤联合低分子肝素钙，疗程均为7天。结果显示:化瘀通络汤联合低分子肝素钙治疗能促进脑出血周围水肿带缩小及神经功能缺失改善。李氏、熊氏等[5-6]则应用祛瘀通腑汤加小剂量甘露醇治疗创伤性脑水肿颅高压110例进行临床疗效观察，其中选择60例采用祛瘀通腑汤加小剂量甘露醇治疗；另50例单用甘露醇治疗，全部病例均有不同程度的神志障碍(采用GCS计分)和颅高压体征。7天一疗程，连用2～3疗程。结果显示：中药组60例病人中，13例达治愈（21.9%），16例获显效（26.7%），有效23例（38.3%），无效8例，总有效率86.7%。对照组50例病人中，治愈10例（20.0%），显效12例（24.0%），有效16例（32.0%），无效12例（24.0%），总有效率76.0%。两组总显效率比较差异有显著性（P＜0.05）。

3.2利水法

瘀与水均系阴邪，相聚周流，病理情况下相互影响。如明代王肯堂所言：“瘀则生水”、“瘀则液外渗，则成水也”，是故，水瘀并治是本病治疗的关键。如马氏、刘氏等[7-8]从现代基础与临床研究探讨五苓散应用于创伤性脑水肿，现代药理研究表明，方中五味药均有利尿作用，复方强于单药且维持时间更长。并对其进行临床观察，将纳入80例轻型颅脑创伤患者随机分为两组，对照组40例，采用甘露醇＋其他常规西医治疗；治疗组40例，给予口服加味五苓散水煎剂＋其他常规西医治疗，通过对比两组之间各项观察指标的差异，评价加味五苓散水煎剂干预轻型创伤性脑水肿救治的临床疗效。结果：治疗14天后，治疗组有效率为82.5%，对照组有效率为92.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。而孙氏、刘氏等[9-10]则通过动物实验，观察五苓散对颅脑创伤小鼠脑水肿及线粒体生物合成的影响，结果表明五苓散可能通过激活PGC（过氧化物酶体增殖物激活因子）及下游通路，促进线粒体的生物合成，进而增强TBI后损伤部位脑组织的能量供应，改善脑水肿严重程度，发挥脑保护作用；张氏、林氏等[11-12]观察五苓散联合补阳还五汤对创伤性脑水肿病人脑部供血的影响。纳入40例进行临床疗效观察。对照组采用西医保守治疗，以20%甘露醇进行脱水治疗，试验组在对照组基础上，以“活血利水”为法，选用五苓散联合补阳还五汤为基础方加减组方。连服10天，作为1个疗程，共治疗3个疗程。所有病人于治疗前后采用颅多普勒超声（TCD）检查，经颞窗分别检测左右大脑前动脉（ACA）、中动脉（MCA）、后动脉（PCA）的平均血流速度（Vm）与阻力指数（RI）。结果显示：两组病人各动脉Vｍ均较治疗前有所提高，RI均较治疗前有所降低（P＜0.05）且试验组较对照组Ｖｍ提高及RI降低更明显，差异有统计学意义（P＜0.05)。试验组以PCA的Vｍ改善明显（P＜0.01）；ACA、PCA的RI降低明显（P＜0.01）。

3.3补益法

经曰：“气行则血行”。颅脑损伤病人，劳役努伤，经络气血运行不畅，元气难以流通，血瘀日久，气虚益甚，血瘀日锢，故补益法在本病中有一定的临床地位。如宋氏[13]从应用补阳还五汤加味治疗创伤性脑水肿41例进行临床疗效观察。随机分组，治疗组21例，对照组20例，两组均应用常规西药治疗，脱水药物用甘露醇0.15g/kg，2～4次/天，同时应用抗感染、胃黏膜保护、营养支持等药物。伤后第3天，治疗组再加服补阳还五汤加味。并通过复查颅脑CT，观察脑水肿体积、评定GCS分进行比较。结果显示：治疗组脑水肿消退程度要优于对照组，第14天差异有显著意义(P＜0.05)，第21天差异有极显著意义(P＜0.01)。第7天GCS分数方面治疗组虽然较对照组有所改善，但差异无显著意义(P＞0.05)；而第14天GCS分数方面治疗组较对照组有明显改善，差异有显著意义(P＜0.05)，第21天治疗组和对照组的差异有极显著意义(P＜0.01)。俞氏、贾氏[14-15]等则观察黄芪治疗重型颅脑损伤后脑水肿及颅内高压的疗效观察，纳入39例病例，随机分为观察组20例，对照组19例，两组病人均予以常规手术、脱水、营养支持、针灸促醒等基础治疗，观察组在此之上予以黄芪浓缩剂鼻饲。每日30g，每天2次，共3天。采取颅内压监测值为观察指标。结果显示：每次黄芪鼻饲后1～3h颅内压有明显降低。

4.其他疗法

4.1针灸

《针灸大成》：“凡初中风跌倒，卒暴昏沉……急以三棱针刺手十指十二井穴，当去恶血……乃起死回生妙诀”。苗氏、程氏等[16-19]，依据《医宗金鉴·刺灸心法要诀》：“商阳主刺卒中风，暴仆昏沉痰涎壅，少商、中冲、关冲、少泽、商阳，使气血流行，乃起死回生救急之妙穴”。着重以十二井穴进行刺络放血治疗脑水肿。并对此行动物实验观察，对大鼠十二井穴进行刺络放血，并通过核磁成像及大鼠神经功能缺损进行评分，此方法可以使大鼠脑水肿范围缩小、改善大鼠行走及感觉障碍。张氏等[20]，亦观察薏苡仁、手十二井穴放血对实验性重型颅脑创伤大鼠苏醒时间及脑水肿的影响。结果显示：手十二井穴放血具有一定脑保护作用。刺络放血可抑制大鼠脑缺血后脑组织NO含量及NOS活性的升高，减轻自由基对脑组织损伤；可降低脑组织中MDA含量，提高超氧化物歧化酶活性、清除自由基、减轻脂质过氧化反应。

4.2专方专药

临床常用的专方主要包括安宫牛黄丸、醒脑静注射液、回神颗粒。单药制剂包括大黄、丹参、三七、红花、水蛭、羚羊角[21]等提取物。其中，安宫牛黄丸为中医古籍急救常用方。安宫牛黄丸能减少颅脑患者神经元凋零、坏死。如朱文锐[22]等通过动物实验观察得出，安宫牛黄丸能够延提高大鼠脑组织对于缺血以及缺氧等的耐受性。并且能减轻其脑缺血缺氧甚至脑水肿，同时能够显著地减轻对神经细胞产生的损害降。醒脑静注射液（安宫牛黄丸的基础上改制而成的水溶性注射液），有研究表明[23]，其具有降低毛细血管通透性、减轻脑水肿、清除自由基等作用，可以在分子水平上进行脑保护。陈宝贵等[24-25]研制院内制剂回神颗粒，由人参、石菖蒲、鹿角、灵芝、五味子、川芎、丹参等药物组成，重在补益五脏精气、化瘀祛痰、开窍通络，亦有较好临床疗效报道。

单药制剂方面，张铂，王兵，王勇强等[26]，通过动物实验观察大黄鞣质对大鼠创伤性脑水肿疗效，中药大黄逐瘀通腑。大黄鞣质在脑损伤早期即可拮抗脑水肿，并且对脑水肿有长时间缓解作用，可降低损伤组织脑血管通透性，抑制脑水肿的程度。段英杰等[27]亦研究发现大黄，在创伤早期，大黄能够上调AQP4来减轻脑水肿的形成。其他如丹参注射液、红花注射液、三七注射液临床也有一定的运用。专方专药方面目前仍缺乏较大临床实验观察，唐超[28]，总结国内外对颅脑损伤与ET（内皮素）的关系的研究。研究表明，颅脑损伤越严重，ET水平越高，ET参与了颅脑损伤早期脑血管痉挛和缺血性脑水肿的病理生理过程，ET的测定有助于对脑损伤程度和治疗效果的评价。专方专药若能够测定ET治疗变化值，对临床验证其疗效可提供数据支持。

5.结语

创伤性脑水肿系中医危重症候，病机主要为脑窍震荡，元神受损，瘀血阻滞，或兼水津外渗，水瘀互结。西医处理主要是脱水降颅压，其公认有效的药物单纯只是甘露醇及速尿等，缺乏有效的手段[29-31]。而中医依据其四诊合参，归纳出瘀阻脑窍证、水瘀互结证以及气血亏虚、脑府失养证。并着重从瘀血、水湿痰饮等辨证，分清标本虚实，或逐瘀或利水，或水瘀并治，或针灸补益等。并通过临床观察或动物实验等方法，充分证实了其治则治法的临床疗效。并研制了多种临床有效制剂，如醒脑静注射液，临床应用广泛。当然，就整体治疗方案而言，中医药对本病的研究也存在不足之处，诸如缺乏前瞻性对照性研究结果，中医强调个体化论治，难以辨病用药，尤其对于昏迷、难以问诊或观察舌苔的病人，缺乏有效的辨证依据，往往只能依靠经验用药或依据CT影像学。刘启华[32]通过CT扫描观察，创伤性颅脑损伤有特定的演变过程，与中医所描述舌苔、脉象及面色的变化有相似之处。其次，在病程划分及疗效评估方面，缺乏中医标准化，中医往往需要结合西医的诊断标准，同时因患者一般病程较长，部分患者放弃治疗，长期疗效难以评估，有一定的局限性。未来研究可在中医标准化及疗效评估等方面做进一步深入研究。

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