血液净化疗法及护理

血液净化疗法及护理

郭丽艳

郭丽艳（大兴安岭地区林业集团总医院165000）

血液净化疗法(bloodpurification)是指能够从身体内清除内源性或外源性毒物、纠正内环境紊乱的方法的总称，包括胃肠透析、腹膜透析、血液透析、连续性肾替代疗法、高效短时血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换等。血液透析自1945年Kolff应用于治疗。肾衰以来已成为治疗肾衰的重要手段，使急性肾衰的死亡率从早年的90％降至现今的50％以下，使慢性肾衰尿毒症患者得到肾替代能够长期存活，并有相当多的患者能够恢复半日或全日工作。据悉全世界目前接受透析治疗的尿毒症患者已达50多万透析也是患者接受。肾移植准备的必不可少的重要步骤。

血液透析(haemodialysis，HD，简称血透)是目前最常用、最重要的血液净化方法，主要用于急、慢性肾衰患者治疗，也适用于抢救可透析性毒物的中毒。

(一)原理血液透析利用的是弥散作用，即溶质在半透膜两侧溶液中浓度不同而从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧运动，最后达到两侧溶质的平衡。血液透析的半透膜是人工合成的膜，小分子可自由通过，而大分子(多肽、蛋白质)则不能通过，血液和透析液分别位于半透膜的两侧，并且两者都是以一定的速度流动，透析液含Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+、K+及葡萄糖等，其渗透压与细胞外液相似，另外，还含有碱基(醋酸根或碳酸氢根)，血液中所含的尿素氮、肌酐、K+、H+、磷酸盐等，均可自由通过，经过透析能快速纠正肾衰时产生的高尿素氮、肌酐、高血钾、低血钙、高血磷、酸中毒等代谢紊乱，还可通过半透膜两侧的跨膜压大小来达到超滤脱水的目的，纠正肾衰时的水过多。

(二)透析设备

1.人工肾机器或血液透析机按一定比例稀释透析液达到生理要求.控制透析液流量及温度，通过负压调解控制脱水量，用血泵控制血流量，具有体外循环的各种监护系统。

2.透析器是物质交换的场所，最常用的为中空纤维型透析器，纤维丝为空芯合成丝，内供血液流过，外为透析液，透析液和血液由纤维丝的壁隔开，此壁为人工合成半透膜，其面积、孔径大小及血流量和透析液流量等均会影响透析的疗效。

3.透析供水系统目前最好的是双极反渗水，无离子、无有机物、无菌，用来稀释浓缩透析液。

4.透析用管道和穿刺针等。

5.透析液根据其所含碱基不同可分为醋酸盐和碳酸氢盐透析液，目前醋酸盐透析液已近淘汰，多数使用后者，更接近生理状态，副作用较少。首先配成浓缩35倍的透析液，经过机器稀释后，自动流入透析器。

(三)适应症

1.急性肾衰主张早期频繁透析，其指征为：①血尿素氮>28.6mmol／L、肌酐>709mol／L；②高血钾，血清钾>6.0mmol／L；③高血容量：血压增高超过基础血压的30mmHg、体重进行性增长超过2～3kg、有急性左心衰、肺水肿的先兆；④严重酸中毒：HCO3-1<15mmol／L；⑤少尿超过4天或是无尿超过2天。

2.慢性肾衰慢性肾衰到尿毒症期，需要长期接受透析治疗。一般认为开始透析的时间为GFR小于15ml／min，如果患者有重度高血钾、严重代谢性酸中毒、左心衰等，也要立即进行透析治疗。

3.急性药物或毒物中毒一些药物、毒物进入血液后，若不与蛋白质结合或亲和力很小时，在血中呈小分子状态，可用透析快速清除，透析距服毒时间愈近，疗效愈好，超过36小时后再透析意义较小。服毒量愈大愈需要透析。一般可参考服毒量、血中浓度及昏迷程度。若昏迷Ⅲ度以上伴呼吸、循环抑制者，可透析的药物或毒物需紧急透析。现已知可透析的药物或毒物有巴比妥、苯巴比妥、速可眠、异戊巴比妥、利眠宁、安眠宁、甲喹酮、苯海拉明、水合氯醛、异烟肼、阿司匹林、扑热息痛、优降宁、环磷酰胺、氨、砷、汞、锂、铅、铁、铜、乙醇等。

(四)禁忌症

血液透析无绝对禁忌症，相对禁忌症有低血压、休克、严重出血、心力衰竭、心律失常等。

(五)血管通路

是指将患者的血液从体内引出进入管道及透析器，再回到体内的通路。一般有三种：①临时性血管通路，用内瘘针直接穿刺动、静脉(如股动静脉，上肢静脉)或各种血管的留置导管。主要用于抢救急重危患者；②动静脉外瘘，主要用于急性肾衰患者；③动静脉内瘘，主要用于慢性肾衰患者。

(六)肝素化

血液透析时，血液在体外管道内循环，需用抗凝剂，避免血液凝固。常用肝素，其剂量因人而异，若试管法凝血时间正常，无出血倾向者，首剂肝素可按0.5～0.8mg／kg体重，以后每小时持续追加肝素5～8mg，也可用低分子量肝素5000U代替肝素，有出血倾向者，剂量要减少，甚至不用抗凝剂。

(七)血液透析患者的护理

1.饮食护理血液透析患者的营养问题极为重要，营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量的改善。蛋白质的摄入量为1.1～1.2g／(kg•d)，50％以上为优质蛋白，能量的供给为≥125.5kJ／(kg•d)；脂肪供能占30％～40％，其余由碳水化合物供给，钠的摄入为0.75～2g／d。注意补充锌及多种维生素等。指导透析期间的饮食及饮水，特别要限制入水量、体重增长不宜超过2.5kg。

2.透析前护理

(1)做好患者心理、生理准备：多数患者开始时对血液透析较紧张，有恐惧心理，要充分做好患者的思想工作，介绍有关知识，提高患者对血液透析的认识，消除恐惧心理，与医护人员密切配合，保证透析的充分性，提高患者的生活质量。了解患者的心、肺、肝功能及出凝血情况等。

(2)熟练掌握透析机的操作常规及各种穿刺技术，严格无菌观念，戴帽子、口罩，操作时戴消毒手套等。

(3)准备好透析用药(生理盐水、肝素、5％碳酸氢钠)、急救用药(除一般急救药品外，还有降压药)、高渗葡萄糖注射液、10％葡萄糖酸钙、地塞米松以及透析液等。

(4)血管通路的护理：①熟悉各种血管通路的用途及使用方法；②保持各种导管、瘘管的清洁、无菌；③密切观察导管有无滑脱、出血；④观察瘘管有无栓塞、感染；⑤每1～2小时听瘘管的杂音。

(5)待血液透析机器开机后各项指标(透析液温度、电导度、流量及监护指标)稳定后开始透析。

3.透析过程中的护理①穿刺血管时动作要熟练、轻巧，尽量减少患者的疼痛；②各种管道连接要紧密，不能有空气进入；③透析开始时血流速度要从慢(50ml／min)逐渐增快，约15min左右才能使血流量达到200ml／min以上。血流量稳定后，设置好各种报警阈值；④透析前后及过程中要定时观察患者的血压、脉搏、呼吸、体温变化；⑤密切观察处理各种透析监护系统的报警、机器故障；⑥密切观察并发症的发生。

4.常见并发症的预防及处理由于血液透析过程中并发症的发生迅速，而且危及患者的生命，需要及时抢救，护士一方面应先积极处理。另一方面汇报医师。常见的并发症有：

(1)低血压：是常见并发症之一，可伴有恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出汗，甚至一过性意识丧失。可能与超滤脱水过多、过快、血容量不足、醋酸盐对心肌的抑制、心源性休克或过敏性反应所致。处理：①根据患者体重，体重增长量，严格把握脱水量的正确性；②对醋酸盐透析液不耐受者，改用碳酸氢盐透析液；③可静注50％葡萄糖40～60ml或10％NaCl10～20ml；④通过透析管道输注生理盐水、碳酸氢钠、林格液或新鲜血液.一般输入200～250ml；⑤查明原因做相应处理。

(2)失衡综合征：在严重高尿素氮血症患者，开始透析时易发生，表现为头痛、恶心呕吐、血压升高、抽搐，严重者可有昏迷。处理：①第一次透析时缩短透析时间；②每小时静注50％葡萄糖40ml；③采用高钠、碳酸氢盐透析液；④发生失衡综合征时可静注高渗糖、高渗钠、应用镇静剂等。

(3)热原反应：内毒素进入体内所致，多在透析开始后1小时左右发生，表现为畏寒、寒战、继而发热。预防：严格执行透析管道、透析器的消毒、清洗程序，透析液避免污染。处理：发生后可肌注异丙嗪25mg，静注地塞米松2～5mg，并注意保暖。

(4)出血：由于肝素应用，血小板功能不良，高血压等所致，多表现为牙龈出血、鼻衄、消化道出血，甚至颅内出血。处理：减少肝素用量、静脉注射鱼精蛋白中和肝素(按1：l用量)、改用无抗凝剂透析等。

(5)其他：过敏反应、心绞痛、心律失常、肌痉挛、栓塞(空气、血栓)、失血、溶血等。

5.透析后护理

(1)透析结束时要检查透析时间是否符合规定，是否达到脱水要求，留取血标本进行生化检查，了解透析疗效。测血压、脉搏等。

(2)缓慢回血，穿刺透析后局部压迫止血，特别是动脉穿刺压迫止血时间要长，压迫点要正确。

(3)称体重，并教会患者掌握常见并发症的应急措施。安排好下次透析时间。

参考文献

[1]郑建华.低温透析在临床应用中的观察及护理[J].实用医院临床杂志.2005年01期.

[2]高慧芳,高雪杉.肾衰患者血液透析中低血压的预防及护理[J].齐鲁护理杂志.2003年07期.