痔吻合器环形切除术的外科应用

痔吻合器环形切除术的外科应用

王春锋

王春锋（黑龙江省铁力市第二中医院152500）

【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)16-0122-02

【关键词】痔吻合器环形切除术临床治疗

痔吻合器环形切除术也被称为痔脱垂经吻合器直肠下端黏膜环切术，传统的痔切除Milligan-Morgan手术基于痔发生的静脉曲张学说，一直作为痔手术的金标准，其优点是有确切的治疗效果，缺点是术后疼痛较重、伤口愈合慢、并有可能发生不同程度的肛门狭窄或便失禁等并发症，但随着肛垫学说的提出和被广泛接受，这种切除肛垫治疗方式引起了人们的质疑。近年来广泛开展的PPH手术基于肛垫下移学说。

(一)适应证

1.Ⅲ、Ⅳ度环形混合痔。

2.内痔伴重度黏膜脱垂者。

(二)禁忌证

Ⅰ、Ⅱ度轻度内痔，不适合行此项手术。

(三)术前准备

1.肠道准备同肛瘘切除一期缝合术。

2.器械准备33mm吻合器(HCS33)、挂线器(STl00)、透明的肛门镜、肛管扩张器(CAD33)和缝扎器(PAS33)。

(四)麻醉及体位

低位腰麻或硬膜外阻滞麻醉，俯卧位或截石位。

(五)PPH手术步骤

1.麻醉后扩张肛门，使内痔完全脱出，然后轻揉痔核，使痔还纳后，在痔块脱垂较少且肛膜外翻较轻微的三个点用三把无创伤钳固定撑开，使圆形肛管扩张器(CAD33)更容易被导入。导入的CAD33能使痔脱垂或肛管黏膜脱垂部分复位。移去内栓后，脱垂的黏膜落入CAD33的套筒中。由于CAD33是透明的，我们可以透过它观察到齿状线。如果需要，外科医生可以在会阴部12点和6点的位置，用两条缝线或无创伤钳将CAD33固定。

2.通过CAD33导入肛镜缝扎器(PAS33)，此装置能遮蔽直肠壁周围270°范围的脱垂黏膜，从而使缝线仅仅缝合通过PSA33开口暴露的那部分脱垂黏膜。缝线的距离必须距齿线3~4cm以上。当然，具体位置应根据脱垂程度作相应的调整。通过旋转PSA33，可以完成对整个肛管四周的荷包缝合。

如果遇到不对称痔脱垂，可以通过两个“半荷包”来完成。“荷包”距齿状线的距离视具体需要而定。

3.旋开圆形痔吻合器(HCS33)至最大位置。导入HCS33并使其钉砧头深入至荷包线的上端，然后将缝线打结。

4.在带线器(sTl00)的帮助下，将缝线的尾端从HCS33的侧孔中拉出。将拖至吻合器外的缝线打结或通过施夹钳固定。将HCS33的头部完全导入肛管，在此过程中，建议部分收紧吻合器。

5.适度牵拉荷包缝合线，将脱垂的黏膜层置入HCS33头部的空腔中。闭合吻合器，击发并切除空腔中的脱垂黏膜。击发后保持HCS33处于闭合状态至少30秒以上，以帮助止血。

6.轻轻地旋开HCS33，并从肛管中移出。

7.通过肛门镜检查吻合口。如果需要，可以加缝几针止血。吻合为黏膜对黏膜的直接吻合，至少距齿状线2cm，不影响肛门括约肌层。PPH术后见图30-3E。

(六)术中注意点

1.首先要扩肛使痔松弛容易还纳。

2.做环形荷包缝合时，缝合深度为黏膜下层，不能太深，以免损伤肛门括约肌层及阴道。缝线应在齿状线上5cm，必要时可再做一圈荷包缝合，特别是黏膜脱垂较多者。

3.插入吻合器后适当收紧缝线，使脱垂的黏膜进入吻合器中，然后再旋紧吻合器。击发前，要进一步确定阴道的完整性。

4.取出吻合器后，要再次检查吻合口，看是否完整及光滑，是否有出血，发现有吻合口裂或出血者，须加缝几针。

(七)注意并发症及处理

1.尿潴留尿潴留为最常见的并发症，与麻醉和术后肛门疼痛有关，处理方法：一般术后留置导尿管1天。

2.吻合口出血在击发吻合器后，保持吻合器关闭状态30s，可起到压迫止血作用。如果仍有出血，可通过肛门镜在出血处加缝几针。

3.吻合口裂开或漏若荷包缝合均匀，每针距离0.5cm，吻合口不会裂口或漏。吻合完毕后，经肛门镜检查吻合口，并用手指扪诊吻合口，发现较大裂隙的地方应加缝几针。

4.直肠阴道瘘在女性患者荷包缝合牵引线应避免位于直肠前壁，以防止阴道后壁被牵拉入吻合器，一并切除后导致直肠阴道瘘。预防方法：①荷包缝合仅限于黏膜及黏膜下层；②在击发吻合器前，必须检查阴道后壁是否被牵拉入吻合器内。

5.直肠狭窄是一种并非少见的并发症，笔者曾遇见过3例，主要发生于术后出血或吻合口裂开以及感染时，盲目大块组织缝扎所致。因此在发生出血或吻合不全的情况时，必须在肛门镜直视下找到出血点或裂开处，进行精确缝扎。此类狭窄属于直肠中段狭窄，可考虑内镜下球囊扩张术或经骶直肠狭窄段纵切横缝术。

参考文献

[1]陈道达，王国斌.有关痔临床治疗的几个问题.中华胃肠外科杂志，2004，7：256.

[2]姚礼庆,钟芸诗,许剑民,等.吻合器痔上黏膜钉合术后直肠狭窄[J].中华外科杂志,2006,44(13):897-899.

[3]宋华羽,沈淑蓉,金照.内痔捆扎术治疗Ⅱ度内痔129例报告[J].中国肛肠病杂志,2006,26(10):42-43.