岩尖部脑膜瘤的手术治疗

岩尖部脑膜瘤的手术治疗

相毅刘秀丽

相毅刘秀丽（河北衡水市哈励逊国际和平医院神经外科053000）

【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0079-02

【摘要】本文报告岩尖部脑膜瘤8例的手术结果。这类肿瘤的早期临床表现为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经受累的症状和体征，以三叉神经痛和面部感觉障碍为首发症状者较为多见，随着肿瘤的生长方向不同和体积的增大，其受累部位和结构亦有所不同，从而出现不同的症状和体征。此类肿瘤常因累计鞍旁、海绵窦、上斜坡、桥小脑角以及所在这些部位的重要结构，给手术造成很大困难。本组肿瘤全切除6例，次全切除和大部分切除各1例，无手术死亡。7例随访2-3.5年，效果满意，文中对手术途径和手术操作技术进行了讨论和介绍。

【关键词】岩骨尖脑膜瘤神经外科手术

岩尖部脑膜瘤是脑膜瘤中少见的一种类型。由于这一区域的解剖关系特殊，行全切除手术较为困难。自2003年3月以来，我们为8例患者成功地进行了显微镜下手术切除，效果满意，现将治疗情况汇报如下。

临床资料

(一）性别与年龄：本组男3例，女5例。年龄27-69岁，平均41岁。

(二）术前症状和体征：全组均为缓慢起病，病程3-10年，平均4.7年。其表现分别为：（1）颅神经麻痹：分别见Ⅲ：4例，Ⅳ：3例，Ⅴ：6例，Ⅵ：7例，Ⅶ、Ⅷ各2例，Ⅸ、Ⅹ各3例，Ⅻ：2例；（2）三叉神经痛4例；（3）单眼（患侧）突出2例，伴结膜水中1例；（4）小脑共济失调4例；（5）脑干症状、包括对侧不全瘫痪或病理反射3例；（6）颅内压增高4例；（7）卧床不起1例。

(三）手术与结果：8例均在全麻下进行手术。采用颞下、枕下开颅各1例；颞枕-枕下开颅，横窦不予切断，由上下两个视野切除肿瘤6例。手术中均需切开小脑幕。肿瘤的切除程度分为三种：（1）全切除：瘤体连同粘着的硬脑膜及小脑幕一并切除，共6例；（2）次全切除：肿瘤及受侵小脑幕全切除，与之粘着的硬脑膜部分切除1例；（3）大部分切除：瘤体及受累的硬脑膜、小脑幕全切除，遗留粘着于颈内动脉（海绵窦内）上一片瘤组织1例。治疗结果：痊愈（症状和体征全部消失）4例，好转（遗留部分症状和体征）3例，症状缓解、仍然卧床1例。手术后CT强化扫描复查6例，均显示肿瘤消失、

(四）随访：本组随访7例，时间为2-5.5年。其中恢复原工作3例，改做其他工作（包括退休能做正常家务者）3例，生活自理1例（出院时卧床者）。

讨论

(一）关于手术入路：岩尖部脑膜瘤为止较深，这一区域的解剖关系复杂，因而选择理想的手术入路，保持宽阔的术野和良好的显露是手术成功的关键。到达岩尖区域的手术途径主要有下述几种：（1）颞下入路[1]：行颞部开颅，沿颞叶底部进至岩尖区线路肿瘤，小脑幕切开或不切开[2]；（2）翼点入路[3]：经翼点开颅，沿外侧裂及颞叶底部到达岩尖区；（3）单纯枕下入路：做一侧枕下开颅，形成横窦下骨窗，经桥小脑角到达岩尖区，切开小脑幕行肿瘤切除；（4）岩骨小脑幕入路[4]：做颞枕骨瓣，切除乳突和岩骨后部，显露乙状窦至颈静脉球，切开小脑幕到达岩尖区或斜坡区；（5）颞枕-枕下入路[5]：小脑幕上、下联合开颅，形成颞枕-枕下游离骨瓣，咬除颅骨尽可能靠近颅底，横窦切断或不切断，切开小脑幕到达岩尖区或斜坡区。本组采用颞下（1例）、枕下（1例）和颞枕-枕下入路较为适用于岩尖部脑膜瘤的显露和显微镜下操作。具体方法是：皮肤切口自耳廓上2cm开始，弯向后下，到达乳突后方发际内，再弯向内下，止于颈部中线外侧4cm处的发际内。切开皮肤，软组织向两侧牵开，作带蒂的颞枕骨瓣，枕下开骨窗，显露横窦和乙状窦。硬脑膜切口的幕上部分沿中颅窝底及横窦上缘，幕下部分沿横窦下缘及乙状窦后缘。沿岩骨嵴后方1cm处切开小脑幕至肿瘤侵及部位。在正常情况下，位于中颅窝的肿瘤主要用颞下途径为主予以切除。肿瘤骑跨与中-后颅窝时，宜采取幕上-幕下二个术野，先经颞下途径切除岩前部分，然后经幕下切除岩后部分。

(二）手术操作：到达肿瘤即改为显微镜下操作。切除肿瘤的方法是：首先显露肿瘤一部分外侧面，然后将肿瘤的基底与粘着的硬脑膜一并分离。分离一片后，将肿瘤的游离部分用双极电凝处理后（或用超吸）切除。分离与切除反复进行，直至肿瘤基底全部游离。由于肿瘤的供血主要来自基底部的脑膜动脉，基底部游离后，血供已基本离断，瘤体出血很少。但是，由于颈内动脉在其前外侧破裂孔入颅后，仅由硬脑膜覆盖[6]，分离累及此处的肿瘤基底时应予以小心，切不可损伤，本组尚无肿瘤侵入破裂孔。Ⅲ-Ⅷ颅神经常与肿瘤有粘着，其中Ⅴ、Ⅵ颅神经因长期挤压而萎缩呈薄膜状，术中很难分离及保留。Ⅲ、Ⅵ颅神经均位于肿瘤内侧，多系推挤故较易分离，因此基本上后颅窝和骑跨于中-后颅窝的病例中，都被肿瘤推向外下，所以这二条神经常附着于肿瘤外下或下极，显微镜下能够清晰的辨认和分离，一般不会损伤。肿瘤与中脑、脑桥以及大脑后、小脑上动脉都有不同程度粘着，有时这二条动脉有分支进入瘤体参与肿瘤的供血，因此处理肿瘤内、上表面时尽可能避免对这些结构的过多操作，绝不可损伤，尽管已经小心、轻柔的加以注意，本组仍有2例分离此处时出现心率变慢、呼吸表浅和血压不稳，甚至自主呼吸暂停（1例）等生命体征改变，术后分别经4、7天抢救后才逐渐清醒。肿瘤侵入海绵窦，在向前方生长的病例中较为常见，切除这部分肿瘤常需切开海绵窦上壁或外侧壁，此时的窦壁已不完整，并常为窦外肿瘤的延续，大多长入海绵窦后部，亦有全部填塞者。切开窦壁首先保护好位于外侧的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ颅神经进入窦内，用双极、超吸、剥离子或取瘤钳分离、切除肿瘤；一般情况下切除过程中海绵窦由于肿瘤的填塞并无大的出血，即使有出血用浸泡过凝血酶的明胶海绵填塞也不难控制。但应特别注意不得损伤窦内的颈内动脉而招致大出血。因此有人主张[7]凡手术中可能伤及者，宜先暴露颈部或岩骨段以及床突上段颈内动脉，一旦窦内颈内动脉破裂，可暂时夹闭其远近两端，予以裂口修复。若不易分离，也可残留小片瘤组织不予切除，本组仅1例1cm×0.5cm×0.3cm瘤组织残留于该段颈内动脉上，已随访4年仍无CT复发表现。

(三）术后并发症及其治疗：此类肿瘤手术后并发症常见的有二组：（1）颅神经损害：可因术中分离、牵拉和断离所致。本组术后均有个别或多个颅神经损害，大多属于一过性，临床上不需特殊治疗和处理。有3例术后发生咽麻痹（后组颅神经损伤）而给予鼻饲，分别于7、12、27天拔出鼻饲管而自行进食正常。2例出现角膜溃疡（三叉神经损伤），经眼科处理而痊愈。（2）脑干损伤：本组出现2例，于术中分离肿瘤包膜时已经出现生命体征改变，术后未清醒，经气管切开、鼻饲、脱水等抢救后，分别于4、7天逐渐清醒而好转。此外，消化道出血、植物神经功能紊乱等也应予以重视，宜采取必要的防治措施。

参考文献

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