新版病案首页填写存在的问题及改进措施

新版病案首页填写存在的问题及改进措施

朱萍袁华美利新妹

朱萍袁华美利新妹（广州市花都区人民医院510800）

【摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基本信息及医疗信息，如基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。为了提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。

【关键词】病案首页填写缺陷改进措施

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02

病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。

1资料与方法

1.1资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。

1.2方法对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。

2结果

通过对病案首页的质量控制，发现新版病案首页填写存在的问题仍较多，包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项目的问题，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院31天再住院计划等。

2.1病案首页填写存在的问题病案首页填写有缺陷一直是病案质量控制中普遍存在的问题，通过本次对新版病案首页的质量控制，发现新版与老版病案首页填写的缺陷点有很多共同之处，如:首页存在问题：籍贯：中国入院时间：15时32分与入院记录时间及体温单时间不同,,抢救：未填写次数，病理诊断：填写与报告不相符。主要表现为医疗信息填写欠详细或有缺项。

2.2新版病案首页所增项目填写特有问题新版病案首页所涉及内容更为详细、具体、客观，新增加及修订的项目也较多，体现了数据的可获得性、科学性和共享性。新版首页增加了病理诊断的疾病编码及病理号，但存在漏填病理号的现象；其他新增项目填写中，入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未定；3.情况不明；4.无。1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。而有的医师却填“4”。2、临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。而有的医师又填“1”。3、情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。有些病人原来就有症状，一直未做检查，现在住院检查发现医师就填入到“4”。4、无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。有些病人无任何症状，入院后出现了疾病的情况，医师又填“3”。主要诊断：不清选择“1”，其他诊断概念模糊选择“4”；因为“4”在统计报表中把它归类为院内感染，造成院感染人数增加，离院方式选择医嘱转院，但未填拟接受医疗机构名称；有出院31天内再住院计划却未填再住院目的等。手术分级不清楚，是否择期手术漏填写，手术0类切口概念不清楚，临床分型概念模糊，病例分型：未明确诊断选择“一般”，大多数填写为A或B型，其实很多患者来院时病情很危重，病历分型可以分为C或D型，漏填临床路径或多填临床路径，临床路径在病案首页也是新增的内容。

3讨论

3.1新版首页填写存在问题的原因

3.1.1科室质控人员未承担应尽的责任。病历书写前未及时核对患者基本信息，病历书写中未进行运行环节质控，病历出科前未进行科室内的终末质控，质控护士未签名认可，导致病案首页填写缺陷较多，医护人员签名不全较常见。

3.1.2患者基本信息采集欠详细，患者办理住院时未要求提供有效身份证明，甚至有些患者刻意隐瞒基本信息等，造成患者的出生地、籍贯、户口地址、现住址、身份证号、工作单位等漏填或填写有误。

3.1.3医护人员的不够重视临床工作量大及疏忽大意是病案首页医疗信息填写缺陷的主要原因，如过敏药物、病理号漏填，临床路径漏填，手术分级、手术择期是否、手术切口及操作填写错误，出院主要诊断选择不当；损伤、中毒的外部原因不明，由于医师填写不规范，影响疾病编码，从而影响医疗信息的完整性，并给患者报销、办理慢性病等带来不必要的麻烦，甚至引发医疗纠纷。

3.1.4新版首页培训时，有些医务人员未参加培训，新版病案首页标准不熟悉，使得新版病案首页填写缺陷率较高。

3.2提高病案首页填写质量的改进措施及建议

3.2.1充分利用信息平台支持作用，首先由医院信息管理人员将电子病案首页内容设置为必填项目。将“邮编”与地址设置成关联的邮编库，从而自动提取对应的正确邮编。“过敏药物、血型”等设置为从病案中自动提取关联项目，对于未死亡患者将“死亡患者尸检”处设置为“－”，从而保证病案首页的完整。

3.2.2落实实名制办理住院手续，为保证患者基本信息的准确性与规范性，要求患者在办理住院手续时必须提供患者的有效身份证明；急诊患者可先收入院救治，在患者入院24小时内补交患者的有效身份证明，首页患者基本信息以有效身份证明为准，保证首页的完整、准确。

3.2.3适当提高病案首页的质控分值修订运行病历及终末病历的质量控制标准，增加病案首页在病案质控标准中的相应分值，引起医护人员的足够重视。

3.2.4加强病案质量控制检查。加大对运行病历及终末病历的质控检查力度，定期检查临床科室自查病案的记录，促进科室质控人员履行职责，从源头改善病案质量。

3.2.5加强培训是手段加强病案规范化书写及新版病案首页填写说明的培训，我院根据新病案首页存在的问题举办了全院医务人员培训，把存在的问题及特别需要注意内容进行重点讲解，了解病案中常见的错误，充分认识到客观、真实、及时、准确、完整地写好病案是每个医务人员的职责。强化医护人员对病案规范化书写及对新版病案首页完整、准确性填写的意识。只有病案首页质量提高了，病案才能更好地为医院管理及社会各方面服务，才能发挥出病案最大的作用。

参考文献

[1]张淑云，韩芬.我院对病历书写缺陷的改进措施[J].中国病案，2010，11(11)：29.

[2]卫生部文件.卫医政发[S].枟关于修订住院病案首页的通知枠[2011]84号.

[3]贺美林，彭传薇.控制病案首页填写缺陷提高病案质量[J].中国病案，2011，12(1)：23.