脑室-腹腔分流术后脑脊液分流过度的处理

脑室-腹腔分流术后脑脊液分流过度的处理

谢基彦

谢基彦

（烟台市北海医院神经外科山东龙口265701）

【摘要】目的：探讨脑室-腹腔分流术后脑脊液分流过度的原因、表现及其处理措施。方法：回顾性分析我科2010年2月～2013年9月脑室-腹腔分流术后分流过度病例11例临床资料。结果：低颅压综合症7例、头痛2例、硬膜下积液3例（分流对侧单侧积液2例，双侧积液1例）、无症状1例，症状出现均在首次分流术后3个月内，经二次手术等相关处理后全部治愈。结论：脑脊液分流过度是脑室-腹腔分流手术的常见并发症之一。严格控制手术指征，并且选择正确的分流阀压力，手术后早发现并采取适当的措施是防治该并发症的关键。皮下分流管适当结扎是治疗该并发症简单并且经济有效的方法之一，但是结扎程度难以量化，有待进一步改进。

【关键词】脑积水；脑室-腹腔分流术；分流过度

【中图分类号】R742.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）08-0172-02

脑室-腹腔分流手术是目前临床最常见的应用于脑积水的治疗方法，临床疗效好。但是仍存在一些并发症，如感染、分流过度、分流不足、分流管阻塞、癫痫等。其中分流过度讨论较少，我科2010年2月～2013年9月因脑积水行脑室-腹腔分流手术中术后分流过度病例11例，治疗效果满意，总结如下。

1.临床资料

1.1一般资料

11例脑积水脑室-腹腔分流术后脑脊液分流过度患者，男女比例7：4，年龄34～68，平均年龄52岁。其中外伤性脑积水8例，自发脑出血导致脑积水2例，不明原因脑积水1例；高压性脑积水9例，正常压力脑积水2例；梗阻性脑积水1例，交通性脑积水10例。

1.2过度分流临床症状及颅脑CT表现

低颅压综合症患者7例，表现为长时间站立出现头痛、头晕、恶心，严重者呕吐，无晕厥患者，平卧后消失；颅脑CT显示脑室大小正常或略小，其中4例患者伴有不同程度脑萎缩。单纯出现头痛患者2例，卧位头痛明显减轻。硬膜下积液患者3例，其中分流对侧单侧积液2例，双侧积液1例，患者有头痛、头晕、头昏表现，与体位无明显关系。无症状1例，仅复查颅脑CT显示各脑室明显缩小，侧脑室狭小，几乎闭塞。

1.3手术方式及分流管的选择

本组患者8例采用侧脑室枕角穿刺，末段置入侧脑室前角5例，置入侧脑室三角部3例；3例采用侧脑室额角穿刺，末段均置入侧脑室中央部。术前均进行腰椎穿刺测压，分流管均采用抗虹吸分流管，高压性脑积水采用中压分流管，正常压力脑积水采用低压分流管。外伤性脑积水8例中5例在外伤当时行去骨瓣减压，首次分流时均一同行颅骨修补术。

1.4材料及方法

11例患者均施以二次手术，正常压力脑积水2例均更换中压阀；高压性脑积水9例中4例更换高压阀。5例因经济原因拒绝更换分流阀，采用皮下分流管适度结扎的治疗方法。

2.结果

11例患者中6例更换分流阀，其中正常压力脑积水2例均更换中压阀；高压性脑积水9例中4例更换高压阀。5例患者因经济原因拒绝更换分流阀，采用皮下分流管适度结扎的治疗方法。其中4例有效，1例无效（二次结扎时证实为结扎线松脱），脑积水复发1例，经二次结扎调整结扎力度后全部治愈。3例出现硬膜下积液的患者中有症状的2例行钻孔引流，无症状的1例观察2月后自行吸收。

3.讨论

脑积水是指由于各种原因引起的，脑脊液分泌过多、循环受阻或者吸收障碍等原因导致的脑脊液在颅内积聚过多。多发生在脑室内，导致脑室系统扩大，也可累及蛛网膜下腔。在临床上可有颅内压增高表现。成人脑积水在临床上的症状主要是表现为颅压高、认知障碍、大小便失禁、行走不稳等［1］。大多数病人呈进行性发展，病程可延续数月甚至数年。步态不稳多为首先出现的症状，而智能障碍多与步态不稳同时发生，患者多有摔倒病史。

脑积水主要是脑脊液在颅内积聚过多，对于脑脊液主要聚集在脑室系统者，脑脊液分流效果较好。目前主要以脑室-腹腔分流为首选，其临床疗效好、适应症广泛、手术操作相对简单、对患者创伤小，成为目前临床主要应用于脑积水的治疗方法。其他分流方法应用较少。步态不稳是评价分流效果的主要指征，以步态不稳为主要表现的患者对分流反应较好。单纯以智能障碍为主要表现的患者分流效果相对较差。

但是脑室-腹腔分流亦有较多并发症，其中分流过度是其中较为常见的一种。分流术后约20%的患者发生过度分流，出现低颅压、慢性硬膜下血肿和裂隙脑综合症［2］。

3.1脑室-腹腔分流术后发生过度分流的原因：

3.1.1分流管的虹吸作用分流管得虹吸作用是产生脑脊液过度分流的主要原因，分流管选择不当会直接导致该并发症的发生。随着医疗条件的改善，目前国内基本都在应用抗虹吸的分流管，少部分患者因为经济原因还不能应用抗虹吸分流管。不过即便是应用抗虹吸分流管，仍不能完全避免过度分流的问题，说明还有其他因素导致分流过度。单纯依靠抗虹吸分流管不能完全避免该并发症。

3.1.2选择分流阀压力过低即便是术前通过腰椎穿刺测量颅内压，根据测量的压力结果选择分流阀压力，仍不能完全避免术后过度分流的问题，说明术前腰穿测压只能起参考作用，不能说测过压力后，压力阀选择一定没有问题。我认为术前患者脑积水，颅内压力对于该病人来讲是偏高的，所以导致这个问题出现。针对这个问题，可以选用可调压力分流阀，可调压力分流阀可以根据病人实际情况进行调整，有研究表明可调压力分流阀可明显减少过度分流以及分流不足的问题［3］。但是由于经济或者其他一些原因，目前还有很多患者尚不能应用可调压力分流阀。

3.1.3脑脊液沿分流管周围渗入蛛网膜下腔也有人提出分流后的硬膜下积液并非完全与分流后虹吸现象有关，脑脊液沿分流管外渗亦有关。脑脊液沿分流管周围渗入蛛网膜下腔可能引起硬膜下积液。

3.1.4手术中释放脑脊液过快我们发现分流术后6个月内出现硬膜下血肿或者积液患者，大都有手术中穿刺脑室时脑脊液释放速度过快、释放量过多的现象。这一点已经在文献中得到证实［4］。作者认为术中释放脑脊液过快及过多可导致术中脑塌陷以及损伤桥静脉有关。

3.1.5大气压对颅骨缺损患者脑组织的压迫

3.1.6患者颅内压下降此外，我们发现出现脑脊液过度分流的患者中很多伴有不同程度的脑软化、脑萎缩。此时产生该并发症还应考虑脑软化、脑萎缩导致颅内压下降，从而使原来适当的分流装置出现相对的过度分流。

3.2脑室-腹腔分流术后发生过度分流的治疗

3.2.1对于无临床症状的患者可暂时观察并长期随访。

3.2.2对于有轻度颅内压增高症状的中脑导水管狭窄或者闭塞患者及裂隙脑综合症患者，可首先行药物保守治疗。一般可采用甘露醇、速尿或者乙酰唑胺等脱水、减少脑脊液分泌等降颅压药物。大多数中脑导水管狭窄或者闭塞的患者能逐渐建立自身的平衡机制，而不产生临床症状。少数患者数年以后会产生颅内压增高症状，但多数采用药物保守治疗有效。形成梗阻性脑积水的患者需要再次行分流手术的为极少数。对于轻症患者以对症治疗为主，如应用镇痛药、利尿剂及抗偏头痛药。对于有重度梗阻性脑积水的患者可于对侧再次行脑室-腹腔分流或者换用高阻阀分流装置，或者高阻阀与抗虹吸装置并用。

3.2.3对低颅压不能正常生活的患者应行二次分流手术治疗。治疗方法包括换用高阻阀、抗虹吸的或者可调压的分流管。最有效的方法是换用高阻阀，较原先高出20～30mmH2O即可［5］。对于经济条件不允许或者更换分流管后仍出现过度分流的患者可以采用分流管腹壁端结扎的方法进行处理［5］。但是结扎的力度难以量化，导致该种方法实施起来有一定困难，尚有待于改进。对于颅缝早闭的患儿应尽早解决过度引流问题以免产生无法挽回的严重后果。

3.2.4对于有症状的硬膜下血肿或者积液患者应同时行钻孔引流术，对于无症状的患者可暂时观察。如果病情继续进展，出现临床症状或者长时间不能自行吸收着，也应行钻孔引流术。

3.2.5颅骨缺损者，如果条件允许建议在去骨瓣减压术后至少3个月以上，尽早行颅骨修补术，以消除大气压迫脑组织的作用。

脑室-腹腔分流术后发生过度分流主要应以预防为主。其预防主要应注意以下方面。（1）正确慎重选择分流病人。（2）选择适当的手术方式对于交通性脑积水可选用腰大池-腹腔分流，由于压力梯度小发生过度引流的几率减少。（3）选择合适的分流阀门，压力阀门控制系统出现过度引流的情况高于流量阀门控制系统，流量阀门系统引流的脑脊液不超过整个生理系统内脑脊液的生成率。应用流量控制系统可以减少这种与流体力学有关的并发症。（4）尽可能选用抗虹吸引流管。（5）尽可能在分流手术时一同进行颅骨修补术，可以避免大气压力直接作用于。（6）结扎过程中选用较粗的丝线，可以减少结扎线对分流管的切割作用。

【参考文献】

[1]王振宇，黄光富，李志立等.脑室-腹腔分流手术治疗成人脑积水的临床分析［J］.现代医药卫生，2011，27（24）：3689-3700.

[2]LeeWC,SeoDH,ChoeIS,etal.Acomparativeresultofventriculoperitonealshunt,focusingmainlyongravityassistedvalveandprogrammablevalve［J］.JKoreanNeurosurgSoc,2010,48(3):251-258.

[3]陈俊，胡飞，王建一等.可调压式脑室腹腔分流管治疗脑积水[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（5）：306-307.

[4]王星，蔡洪，徐建国.脑室-腹腔分流术后常见并发症及防治［J］.江西医药，2009，44（1）：20-21.

[5]周良辅，现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001，948-949.

[6]赵宁辉，黄晓斌，戈佳云等.脑室-腹腔分流管临时阻断术在神经外科的应用［J］。中华神经外科杂志，2012，28（6）：629-631.