浅谈急性胃黏膜病变

浅谈急性胃黏膜病变

张丽梅

张丽梅(铁岭市中医研究所辽宁铁岭112000)

【摘要】急性胃粘膜病变也称急性胃炎、糜烂出血性胃炎、是病人遭受各种严重创伤或身患危重疾病的应激状态下，出现的一系列症状，发生急性浅表性胃炎。现就急性胃黏膜病变的病因、病机、临床诊断及治疗做一综述。

【关键词】急性胃黏膜病变病因发病机制诊断治疗

【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）51-0047-02

急性胃黏膜病变（AGML）亦称应激性糜烂、出血及急性溃疡等胃粘膜浅表性损伤为特征，常可引起上消化道出血。

1病因

AGML是病人在遭受各种严重创伤或身患危重疾病的应激状态下，特别是在并发休克、感染或肾、肺、肝等脏器功能衰竭时，发生的急性浅表性胃炎、十二指肠粘膜糜烂和溃疡。因此，按病因不同，把AGML分为四种类型：①由严重创伤、出血、休克、败血症、黄疸、大手术等所致；②Curling溃疡，即烧伤后并发急性胃、十二指肠溃疡；③Cushing溃疡即1932年Cushing报道脑外伤或脑肿瘤病人发生的急性胃溃疡；④药物引起的胃粘膜损伤：水杨酸类药物、消炎痛等非激素抗炎药及酒精等多种药物对胃粘膜有破坏作用，这些药物破坏胃粘膜屏障和胃粘膜屏障。

2发病机制

2.1胃粘膜缺血：胃粘膜血流的作用主要是维持黏膜的完整性。当机体遭受严重疾病损害时，交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，使胃黏膜血管发生痉挛收缩，组织灌流量骤减，致使胃粘膜缺血、缺氧，细胞代谢障碍。

2.2胃粘膜屏障受损：所谓胃粘膜屏障是胃粘膜保持pH梯度在胃粘膜本身和胃腔之间，正常胃粘膜有良好的屏障作用。若胃粘膜屏障缺陷或破坏，通透性增加，胃腔内H+能反向弥散至胃粘膜，继之钠、钾、水和蛋白可流出胃腔。如反向弥散继续增加，则造成胃粘膜损伤，继之毛细血管破裂出血，最后胃粘膜破坏脱落。

2.3胃内酸度和胃蛋白酶的作用：胃内胃酸的存在是形成AGML的先决条件，这已被动物模型和临床证实，中和在胃腔内的胃酸可防止AGML的发生。也有学者提出，休克或败血症时小肠、结肠也有溃疡形成，说明胃酸和胃蛋白酶不是应激性溃疡形成所必需的条件。但目前已知形成溃疡所需要的胃酸和胃蛋白酶水平随粘膜血流、酸碱平衡等因素的变化而变化。

2.4类固醇激素和前列腺素：类固醇激素对胃粘膜既有保护作用也有损害作用。它稳定胃粘膜细胞溶酶体膜，故能防止溶酶体对细胞的破坏作用，胃肠道粘膜含丰富的前列腺素（PG），产生多种效应有益于胃粘膜的细胞保护作用。

上述因素均不是孤立的，应是多种因素综合所致，然而这些机制尚待进一步研究。

3临床诊断

3.1临床特点：AGML的临床特点是突然发病，有上腹部剧烈疼痛，嗳气和呕吐，严重病人多发生呕血和便血，短期内好转。此特点是诊断AGML是重要依据。不同病因所致AGML，又有其特殊性：①应激状态：多发生在严重创伤、烧伤、脑血管病、大手术后、严重脏器功能衰竭、休克、癌症和脓毒血症等。并且多在伤后3—7天发生多发性浅表的应激性溃疡，其表现为上消化道出血，而很少有上腹痛。②烧伤后Curling溃疡：烧伤面积大于35%体表面积者有1/2的病人发生应激性溃疡，其表现是出血，但胃酸多不高。③中枢神经系统疾病产生的Curling溃疡：其特点是溃疡较深、胃酸增高，易发生出血和穿孔。④药物性AGML：常在服用致溃疡药物后出现上腹不适、疼痛、恶心、呕吐、便血或呕血及穿孔。服药量大，疗程长，年龄大，服用2钟以上药物者发生率较高。在发病前24-28h有服药史者，而出血以上消化道出血位主要症状者，应考虑到药物性AGML。

3.2内镜检查：内镜检查不仅可明确诊断，并可进行内镜下治疗和确定今后的治疗方案，是极为重要的检查方法，一般应在发病后24-48h内检查。80%-90%病人得以确诊，95%的病变可以明确出血部位。内镜可见到急性糜烂性胃炎局限在酸性胃粘膜区，即大多数发生在壁细胞分布区（胃底和胃体），而急性胃溃疡则多发生在碱性粘膜区，即胃幽门窦和十二指肠。

3.3胃粘膜活体组织检查：在内镜下作胃病区粘膜活检，可以了解病变性质。其特征性病理表现是胃粘膜糜烂，有时在显微镜下才能发现。另外，还可以看到粘膜下水肿和出血，粘膜下血管充血，粘膜表面上皮缺如。

3.4X线检查：X线检查诊断意义尚未统一，有学者认为胃粘膜糜烂和浅表性溃疡，钡餐或气钡双重对比造影均不宜发现。而又学者认为AGML的病灶用X线，83%可出现。

3.5超声波检查：随不是诊断AGML的必要检查，但可提供胃壁断层面的图像，可教准确地判断胃壁厚度。

3.6选择性或超性动脉造影：内镜检查仍不能明确出血部位和原因时，方可考虑作选择性动脉造影。出血大多数来自冠状动脉，因而应将导管插到胃冠状动脉。如怀疑出血来自胃窦部位应将导管插到胃右动脉，出血来自十二指肠则插到十二指肠动脉，无法确定出血部位时插到腹腔动脉或肠系膜上动脉。

3.7放射性核素血池扫描：此法为非损伤性检查，用核素锝在体内标记红细胞，血池扫描比血管造影更为灵敏，小量出血也能显示。

4治疗

4.1内科治疗：在各种不同的应激性因素中，精神因素、药物、酒精以及一些辛辣食物对胃黏膜的直接刺激、动脉硬化致胃缺血等引起的AGML属内科范畴。

4.1.1全身性治疗：①积极治疗和控制外科并发症：大手术前若病人有肝肾功能不全、黄疸、手术中发生过低血容量甚至休克、术后发生严重感染或胃肠道麻痹等并发症，以及创伤后或烧伤后创面出现严重感染或败血症时，消化道粘膜的应激性损害即会加重以致发生大出血。因此，积极控制和治疗手术后的各种并发症及烧伤创面感染，包括增加敏感抗生素用量，加强静脉营养及纠正水、电解质平衡失调等。持续胃肠减压有助于将胃肠麻痹后储留于胃腔中的氢离子和胆汁吸出。②抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂的应用；抗酸剂的应用。③前列腺素的应用：前列腺素对各种原因引起的AGML具有预防作用。④营养物质的作用：鼻饲要素饮食能很好地预防应激性溃疡的发生。

4.1.2内镜治疗：①经内镜注射或喷洒药物，此法具有相当高的疗效，而且操作简单，在进行紧急内镜检查的同时完成。②经内镜热凝固止血，此法主要通过热凝固后血管闭塞和血管接合而止血。③经内镜机械钳夹止血，通过内镜活检管道将持夹钳送人胃腔，在直视下将金属夹对准出血部位进行钳夹止血，适用于喷射性小动脉出血。

4.1.3选择性动脉栓塞或滴注垂体后叶加压素治疗：主要用于两种情况①胃内出血量太多无法用内镜辨认出血源。②采用上述各种止血措施仍然不能奏效，病情危重不能耐受再次手术者。

4.2外科治疗：

4.2.1手术指征：①在药物治疗中，每日仍需输血3个单位尚不能维持血压者。②经输血及药物治疗，红细胞压积不升，仍有出血倾向者。③诊断明确，原发病是应激性溃疡的主原因，经各种治疗仍继续出血者。④拟有胃及十二指肠穿孔者。

参考文献：

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