股骨重建钉治疗同侧股骨粗隆并股骨干骨折

股骨重建钉治疗同侧股骨粗隆并股骨干骨折

张震冯斌胡宗凯

解放军42医院骨科614100

摘要：目的：探讨股骨重建钉治疗同侧股骨粗隆并股骨干骨折的适应症及临床疗效。方法：2002年1月~2009年2月采用股骨重建钉治疗同侧股骨粗隆并股骨干骨折21例，其中男15例，女6例，年龄21岁~61岁，平均36.5岁，全部为闭合性骨折。结果：术后随访平均18月，骨折全部愈合，平均愈合时间12周。关节功能按Harris评分标准：优18例，良3例。结论：股骨重建钉治疗同侧股骨干合并粗隆骨折具有固定坚强、简化手术过程、创伤小、术后可早期活动、骨折愈合率高等优点，是股骨粗隆并股骨干骨折首选的内固定治疗方法。

关键词：股骨重建钉；股骨骨折、股骨粗隆骨折

[Abstract]Objective：Tostudytheindicationsandclinicaleffectoffemoralreconstructiveintramedullarynailinthetreatmentoffemoraltrochantericfracturesaccompaniedwithshaftfractures.Methods：FromJanuary2002toFebruary2009，21patientswithfemoraltrochantericfracturesaccompaniedwithshaftfracturesweretreatedwithfemoralreconstructiveintramedullarynail.Amongthesecases，5weremales，6werefemales，agedrangingfrom21to61yearsold.Theaverageageofthepatientswas36.5yearsold.Allthepatientswereclosedfractures.Results：Thepatientswerefollowedupforanaverage18months.Allfractureswerecompletedhealed.Theperiodoffractureunionaveraged12weeks.AccordingtoHarris’scriterion，theresultsofthetreatmentwereevaluatedasexcellentin18patients，goodin3patients.Conclusion：Thereconstructiveintramedullarynailisthefirstmethodforthetreatmentfemoraltrochantericfracturesaccompaniedwithshaftfractures.Ithastheadvantagesofstablefixation，lesstrauma，earlyexerciseandhighrateoffracturehealing.

[Keywords]Femoralreconstructiveintramedullarynail，femoraltrochantericfractures，femoralshaftfractures

股骨粗隆并股骨干骨折大多因高能量直接暴力创伤所致，临床治疗难度大，手术复杂，术中出血较多，如果处理不当，后期常合并感染、骨折延迟愈合和不愈合，关节功能受影响等。目前关于股骨粗隆并股骨干骨折外科治疗的临床报道较少，我们从2002年1月~2009年2月采用股骨重建钉治疗股骨粗隆并股骨干骨折21例，取得满意疗效，现报告如下。

临床资料

1．一般资料：本组21例，男15例，女6例，年龄21岁~61岁，平均36.5岁，左侧13例，右侧8例，全部为闭合性新鲜骨折。致伤原因：车祸15例，重物砸伤1例，高处坠落伤5例。合并症：多发性骨折4例，腰椎骨折2例，颅脑损伤1例。行骨牵引1周后手术。

2．手术方法：本组病例均采用中意合资苏州优贝特医疗器械有限公司生产的股骨重建钉器械。全麻或硬膜外麻醉，平卧位，在大粗隆偏上方纵行切开皮肤约5cm，显露显露大粗隆顶端，保护大粗隆软组织，尽量不剥离软组织，大粗隆处如有较大的碎骨块，C型X光机透视下复位大粗隆及股骨干用骨锥在大粗隆顶端开槽、扩髓，置入比股骨髓腔狭部<1mm型号的股骨重建钉（术中透视下确定股骨重建钉长度），透视下用克氏针定位准确后上股骨颈锁钉以及远端锁钉。如股骨干粉碎严重，骨折块分离较远，估计将影响骨折愈合的，取大腿外侧切口（股骨干骨折断端为中心），显露骨折段，复位后用细钢丝捆扎固定，尽量保留骨折块相连的软组织。冲洗伤口，置引流管，切口逐层缝合。21例伤口均一期愈合。

结果

术后2周内用CPM进行髋膝关节功能锻炼，术后无需石膏外固定。本组经10~26月，平均15月随访，所有病人均获骨性愈合，平均愈合时间为14周（10-18周），未发生骨折畸形愈合，伤口愈合甲级21例。采用Harris评分标准评定术后关节功能恢复情况：优18例，良3例。

讨论

股骨重建钉因其独特的设计，可同时固定同侧股骨颈、干部骨折，两枚拉力螺钉有效控制头颈部旋转[1]，具有坚强的生物力学效应，能够保证良好的固定效果。

1．同侧股骨干合并粗隆骨折治疗方法选择：同侧股骨粗隆、干骨折发生率近年来有增高的趋势，其损伤机制：股骨的纵轴挤压暴力引起，比如减速伤时膝部撞击前方挡板，如髋关节中立位时股骨在轴心方向的强大暴力导致股骨中段粉碎性或多节段骨折，继续向上传导的残余暴力在股骨粗隆部产生剪切力[2]。以往采取的治疗方法为股骨钢板加DHS固定，手术复杂，创伤大，出血较多，术后骨折延迟愈合或不愈合发生率相对高，而软组织广泛剥离导致粘连重，关节功能受一定影响。使用股骨重建钉，创伤小（如股骨干骨折对位好，骨折块移位小，还可以可以透视下闭合穿钉，手术创伤就更小）、术中出血少、减少手术时间，术后无需石膏固定，早期功能锻炼，关节强直几率大为减少。另外，由于固定牢固，损伤小，骨折不愈合发生率低。本组病例无1例术后感染和骨折不愈合发生。

2．股骨重建钉治疗同侧股骨粗隆并股骨干骨折相关问题探讨：（1）适应证：一般认为，股骨粗隆骨折合并股骨髁上8cm的骨干骨折是股骨重建钉的适应证。粗隆骨折波及股骨颈且粉碎严重，术前估计股骨重建钉术后稳定性差，容易骨折不愈合，则股骨重建钉要慎用，高龄患者考虑关节置换。（2）是否扩髓？文献大多报道采用扩髓型髓内钉固定[4]，但笔者认为股骨多段骨折扩髓时有一定的风险，过度的扩髓在闭合穿钉时可能导致骨折块移位或旋转，因此，扩髓以能顺利植入髓内钉为宜。（３）开放性骨折是否使用股骨重建钉？本组均为闭合性骨折。多数学者认为对开放性Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型骨折患者在不扩髓的情况下可采用髓内钉固定[5]。本组12肢全部采用静力固定，疗效优良。Wolinsky[6]回顾551例应用静力固定的骨愈合率高达98.9%，说明静力固定不会增加骨不连的发生率。（4）闭合穿钉还是开放穿钉？多数学者主张闭合穿钉、小切口复位及功能复位[7]，对大碎骨块翻转无法利用牵引和手法复位者，我们认为可采用有限切开加以手法复位或者直接切开复位，尽量保留碎骨块相连的软组织，行钢丝捆扎固定或者螺丝钉固定。

3．股骨重建钉治疗同侧股骨粗隆并股骨干骨折的不足之处：粗隆部粉碎严重的骨折在植入近端锁钉时股骨颈可发生移位或头旋转，而且理论上头部血运将遭到进一步破坏。Karemer等[8]经生物力学研究指出，股骨重建髓内钉内固定失效主要表现在近端锁钉对股骨头的切割，尤其是老龄、骨质疏松患者，应延迟下地活动

参考文献：

[1]RandelliP，LandiS，FantonF，HooverGK，MorandiM.TreatmentofipsilateralfemoralneckandshaftfractureswiththeRussell-Taylorreconstructivenail.Orthopaedics，1999，22673-676..

[2]罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社，1997.

[3]陈庆林，侯春林.股骨重建钉治疗同侧股骨颈、干骨折.中华创伤骨科杂志2004，2：125-128

[4]BlachutPA，O’BrienPJ，MeekRN，etal.Interlockingintramedullarynailingwithandwithoutreamingforthetreatmentofclosedfracturesofthetibialshaft.JBoneJointSurg（Am），1997，79：640.

[5]罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社，1997.

[6]WolinskyPR，McCartyE，ShyrY，JohnsonK.Reamedintramedullarynailingofthefemur551cases.JTrauma，1999，46392-399.

[7]辛景义，张铁良，魏万富，鲁杰.同侧股骨干合并股骨颈骨折的处理.中华创伤骨科杂志，2002，4206-208.

[8]KaremerWJ，HearnTC，PowellJN.Fixationofsubtrochantericsegmentalfracturesabiomechanicalstudy.ClinOrthop，1996，（332）71-79.

作者简介：张震（1967-）四川夹江人，副主任医师。研究方向：创伤骨科。