手术治疗外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝

手术治疗外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝

王勇

王勇（黑龙江省汤原县中医院黑龙江汤原154700）

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0155-02

在特急重性颅脑损伤并发颅内血肿、急性脑疝患者中，大多数在运送途中或到医院后均因已失去手术机会而死亡。而手术死亡率据报道亦在47.8％以上，本文总结近2年来急诊手术治疗急性外伤性颅内血肿并发小脑幕孔疝患者14例，结合文献资料分析报导如下：

1临床资料

男10例，女4例，年龄5-52岁，平均28.3岁。致伤原因：车祸7例，打击伤3例，摔伤3例，机制不明1例。

2临床表现

本文14例伤后均有原发性昏迷，仅一例有踢显的中间清醒期，术前GCS分级评分4分以下者3例，5至7分者6例，8分5例。术前出现14例瞳孔改变，1例一度出现双瞳缩小，继而出现一例瞳孔散大，双瞳散大，去脑强直，术后死亡。7例出现伤侧瞳孔散大，光反应弱。

本文14例全部手术(急诊)，受伤至手术时间，2小时以内者3例，2-6小时者7例，7-8小时者2例，有2例超过12小时。

本文14例中，硬膜外血肿4例，硬膜下血肿或积液3例，单纯脑内血肿1例，多发血肿或病变者6例。手术均采取血肿清除术或清创碎化脑组织，行大骨瓣减压术，去骨瓣面积一般在6cm×8cm以上。术后除2例外，12例行气管切开术，给予甘露醇、地塞等控制脑水肿及抗生素预防感染，本文除1例外，均合并肺内感染和／或尿路感染，无一合并颅内感染。

愈后：痊愈者2例，轻残(遗有一侧轻瘫，弱视或不全运动性失语)2例，重残(遗有严重运动性失语，智力障碍或偏瘫，需人照顾)4例，呈植物人状态4例，死亡2例。

3讨论

影响预后的诸因素：

3.1手术时机的选择

天幕裂孔疝是外伤性颅内血肿常见的病理情况及重要的致死原因，于脑疝前及时做出诊断清除血肿，尽量缩短转运及术前准备时间，是提高治愈率、降低死亡率的重要因素。本文14例患者，入院时全部有脑疝形成，经急诊手术，受伤至开颅手术时间在6小时内者均成活，超过8小时者2例均死亡。可见争取时间，及早手术是提高治愈率的重要因素之一。同时要求我们尽量缩短转运、诊断及术前准备时间，尽量避免术前脑疝形成，在无CT扫描情况下，应结合临床体征，一旦出现意识改变和脑受压的早期体征，即应当机立断开颅探查。在保持呼吸道通畅情况下，给予强脱水剂及皮质激素，以缓解颅内压防止或减轻继发性脑干损伤。

3.2年龄与愈后的关系

年龄越大者(特别是老年人)愈后不佳的原因，与年龄大者颅内血肿发生率愈高，尤其是硬膜下血肿或积液多见，且于术后并发症越多越重，有着不容置疑的关系。

3.3原发性颅脑损伤的程度及其术后昏迷时间与愈后的关系

本文1例术前碇诊为：合并原发性脑干损伤，术后一周内死亡。已有脑疝形成的患者，不同程度上均有继发性脑干损伤，其形成时间越长，脑干损伤程度越重，预后越差。意识丧失时间的长短是决定存活和恢复的最重要因素之一。

3.4手术方式的选择

在开颅手术清除血肿及挫裂坏死脑组织的同时，均行去骨瓣减压，6例均行双侧去骨瓣减压。因脑疝发生，不单因血肿的压迫所致，广泛脑损伤后的脑水肿、脑肿胀，也是引起脑疝的重要因素。手术同时采取去骨瓣减压术，是缓解颅内压的重要保证。

3.5术后并发症的预防及治疗

并发脑疝及脑于损伤患者，术后意识恢复较慢，极易发生各种并发症。本文有12例术后常规行气管切开，但仍有13例合并肺部感染。有8例曾有癫痫发作。由于急重型颅脑损伤后，常伴有肺充血、肺泡间质水肿和微小肺不张，加之颅脑损伤所致咳嗽反射及吞咽反射的减弱和消失，以致常常造成分泌物的积存，误吸和肺部感染。对于特急重型颅脑损伤患者，于手术同时行气管切开，是我科近年来临床工作成功经验之一。

由于术后高热及癫痫的发作，可对脑乏氧、脑损害的产生造成恶性循环，造成严重后果，亦及早使用人工冬眠，控制高热，常规给予抗癫痫药物，在病情未稳定前，不亦减量。

参考文献

[1]急性外伤性颅内血肿1441例临床分析[期刊论文]-中华神经外科杂志1998(1)白涛.现代创伤诊断学.1996.

[2]于卫中.头颅听鼻线扫描技术在诊断小脑幕裂孔疝中的应用[期刊论文]-医用放射技术杂志2003(7).