甲状腺微小癌58例的外科治疗

甲状腺微小癌58例的外科治疗

黄恺张斌忠

黄恺张斌忠

(浙江省嘉兴市第二医院肿瘤外科浙江嘉兴314000)

【摘要】目的：探讨甲状腺微小癌（TMC）的外科治疗方法。方法：回顾性分析嘉兴市第二医院2006年1月至2012年12月收治的58例甲状腺微小癌患者的病例资料并加以分析。结果：本组58例中行甲状腺全切除术6例，单侧腺叶和峡部切除加对侧次全切除31例，双侧次全切除术13例，单侧腺叶加峡部切除术8例，行颈部淋巴结清扫4例。随访45例，1例复发，1例死亡。结论：甲状腺微小癌治疗仍以手术治疗为主，低危、单发患者可选择较为保守的术式。

【关键词】甲状腺甲状腺微小癌（TMC）乳头状癌外科治疗

【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）32-0168-02

甲状腺微小癌（thyroidmicrocarcinomaTMC）指直径≤1cm的甲状腺癌，无论有无区域淋巴结转移或远处脏器转移均称为甲状腺微小癌[1]。微小癌约占甲状腺癌的6～35%，其中多数为乳头状癌[2]。因为TMC进展缓慢，预后较好，治疗上多倾向于较为保守的手术术式，但也有少数TMC发生区域淋巴结或远处脏器转移而导致死亡。因此在治疗时既要达到充分切除TMC，降低复发率、死亡率；又要尽量减小手术范围，保留尽可能多的甲状腺组织，避免过度治疗。

1对象与方法

1.1收集对象嘉兴市第二医院自2006年1月至2012年12月间共收治TMC患者58例，男性12例，女性46例，男女比例为1：3.8。发病年龄21岁～77岁，平均年龄42.4岁。肿瘤直径≤5mm的16例，直径在5～10mm之间的有的42例。单发病灶44例，多发病灶14例。

1.2治疗方法所有58例患者均行手术治疗，行甲状腺全切术6例，单侧和峡部切除加对侧次全切除术31例，双侧次全切除术13例，单侧腺叶加峡部切除术8例。行颈淋巴结清扫术4例。所有患者均在术后服用优甲乐，剂量在50mg～150mg之间，并在随诊时根据甲状腺功能调整服用剂量。

1.3统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对有关数据采用χ2检验，取α=0.05，双侧，P<0.05为具有显著性差异。（1≤T＜5时，取校正的χ2检验；T<1时，取四格表确切概率法）

2结果

2.1病理检查结果58例TMC患者中，乳头状癌55例（94.9%），滤泡状癌2例（3.4%），髓样癌1例(1.7%），无未分化癌。肿瘤直径≤5mm的16例，5～10mm之间的有的42例（多发病灶患者以肿瘤直径较大者计数）。单发病灶患者44例(75.9%)，多发病灶患者14例(24.1%)，双侧多发病灶患者5例。发生区域淋巴结转移的6例。TMC合并结节性甲状腺肿25例，合并乔本氏甲状腺炎14例，合并腺瘤样增生4例。所有患者均行术中冰冻检查，其中50例患者在术中冰冻检查时诊断为甲状腺癌，准确率86.2%，其余8例患者经术后石蜡病理检查后确诊为TMC。

2.2随访结果术后58例患者中，随访45例，随访率77.6%，中位随访时间为4年，1例复发，1例死亡(死亡原因均与本病无关)，无发生远处转移病例。随访时间超过5年的有8例，其中1例复发，无死亡患者，所有患者术后服用优甲乐治疗，未出现甲状腺功能低下或喉返神经损伤等并发症。

2.3影响预后、癌肿复发与手术术式等相关因素分析结果(见表1)

表1癌肿复发与手术术式等相关因素关系

3讨论

甲状腺微小癌约占所有甲状腺癌的6-35%，以乳头状癌最为多见，随着近年来高频超声、细针穿刺抽吸细胞学检查（fineneedleaspirationcytologyFNAC）等医疗技术的开展、提高，人们自我保健的意识的增强，越来越多的TMC得以早期发现，提高了诊断率。尽管大多数TMC预后良好，也有小部分患者发生区域淋巴结转移，甚至是远处脏器转移并引起死亡[3]。因此，在临床诊治过程中，外科医师既要做到充分治疗TMC，以免复发或转移；又要尽量减小手术切除范围，尽可能多地保留甲状腺原有组织，避免术后甲状腺功能低下及其他副损伤等。

目前手术治疗依然是TMC治疗的主要方法，在考虑术式时，我们认为应将TMC进行分组，对不同组进行不同的治疗。当今对TMC患者有许多种分级方法，基本都是根据患者的年龄、性别、肿瘤分化程度、肿瘤大小、有无转移等作为分级依据，作者可以将TMC患者分列入不同等级，根据患者所处的等级，采取相应的治疗。分级方法主要有TNM分级，AMES分级，MACIS分级，AGES分级，DAMES分级，Shaha分级[3]等，作者将这些分级方法综合后，可将甲状腺癌分为高危组和低危组见表2，考虑不同的治疗措施。根据表2，本组58例患者低危组31例，高危组27例。高危组中，高危因素以年龄≥45岁、肿瘤组织类型为滤泡状癌或髓样癌为主，术后复发1例，位于高危组。

表2甲状腺癌的危险因素分级

目前对TMC手术切除的范围也有不同的意见。国外建议对直径≤1cm的结节同样采用甲状腺全切术治疗，并根据术中情况决定是否行颈淋巴结清扫[4]。ATA在2009年的指南修订版中建议，对结节直径<1cm的分化型恶性结节，如果是低危、单发、未侵及包膜、没有异常颈部淋巴结的情况下，单侧腺叶切除即可达到根治的目标，不需过度切除[5]。国内则认为对癌灶局限于单侧者，可行患侧腺叶加峡部切除术，如术后病理检验发现癌灶周围有癌细胞浸润或侵出包膜，再补做追加扩大手术[6]，对双侧病灶应至少行双侧甲状腺近全切除术，如为高危患者，则可以考虑甲状腺全切除。本组58例患者行单侧腺叶加峡部切除术8例，单侧腺叶和峡部切除加对侧次全切除术31例，甲状腺全切除术6例，双侧腺叶次全切除术13例，至今有1例复发，为单侧腺叶加峡部切除术后，患者年龄＞45岁，考虑其复发原因可能与年龄、手术术式和术后治疗等有关。作者认为，对于单发结节，如果是低危者，可采用相对保守的腺叶切除±峡部切除已经可以达到治愈效果，更大范围的手术无太大的价值，而且会增加术后甲状腺功能低下、喉返神经损伤等并发症的概率。而高危者，行甲状腺全切除术是合适的，因为高危者的复发概率相对较高，而全切除术的患者几乎没有复发的可能性，再者随着操作水平的提高，大范围术式也较为安全[7]。

TMC患者绝大多数是分化好的乳头状癌或者滤泡状癌，一般不需要行预防性的淋巴结清扫，但髓样癌或低分化类型的甲状腺癌，即使没有探及异常淋巴结，也应当行预防性中央组淋巴结清扫，这样可以降低复发率[8]。本组58例患者中有4例行改良(功能性)颈淋巴结清扫，该4例患者术后至今无一例发生复发情况，这说明淋巴结清扫对降低复发率是有效的，但也并不倡导行预防性的清扫。因为这可能会加大手术并发症的发生率，应根据术前超声等检查结果结合术中探查结果决定是否行颈淋巴结清扫以及具体的清扫术式。

TMC患者术后应终身服用甲状腺素片治疗，既可弥补切除部分甲状腺组织后造成的甲状腺功能低下，又可抑制促甲状腺激素(TSH)水平来降低结节复发的概率。不论是良性或恶性结节，其生长都依赖高水平TSH，使用高于生理剂量的左甲状腺素将TSH抑制至较低水平，可改善患者的生存率[5]。将TSH控制在<0.3mU/L水平可控制直径<2cm结节的生长[9]。如果将TSH水平控制在0.1mU/L以下，可以有效预防新结节的产生[10]。但TSH抑制治疗也有副作用，如亚临床的甲状腺毒症反应、原有心肌缺血患者的心绞痛加剧、老年人房颤、绝经后妇女骨质疏松等。对此，ATA建议高危和中危患者的TSH应控制在0.1mU/L以下，低危患者的TSH控制在0.1-0.5mU/L正常范围的下限[5]。

本组58例患者在术后均服用甲状腺素片(优甲乐)治疗，剂量从50-150mg不等。至今仅1例复发，这与TSH抑制治疗有一定的关系。

TMC的病理类型以分化好的乳头状癌为主，因此预后较好，极少部分患者在术后出现复发、转移甚至死亡的情况。影响预后的主要因素包括年龄、肿瘤大小、数量、浸润范围、淋巴结及远处转移、病理类型、手术范围等，也可以通过患者的TNM分期对预后进行预测。本组58例患者术后仅1例复发，没有与本病相关的死亡病例，且通过对本组资料的分析，发现不论是年龄、性别、肿瘤大小、数量、淋巴结转移或是清扫情况，与术后复发均没有显著统计学意义。

参考文献

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