影像学在结直肠癌诊断方面进展

影像学在结直肠癌诊断方面进展

李福明孟宪平

李福明孟宪平（江阴市人民医院影像科江苏江阴214400）

【关键词】结直肠癌病理组织学钡剂灌肠EUSX线-CT磁共振成像PET

【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）22-0060-02

随着如今社会饮食结构的变化，结直肠癌发病率呈快速上升，在近二十多年已经成为最常见的恶性肿瘤之一，发病年龄上也越来越年轻化，青年患者症状隐匿，缺乏特异性，出现浸润转移较早，恶性度偏高等特点，误诊率高、预后差。如此高的发病率，严重影响人类健康构。早在2003年统计显示，全世界年新增病例就高达50多万.在我国，结直肠癌的发病、死亡率高居第4位。结直肠癌治疗的关键性问题在于肿瘤早期分期，选取正确合理的治疗方案及复发的评估。那么术前进行准确分期，选取最佳治疗方案是极其必要的，影像学诊断分析在结直肠癌的定位、定量、定性的诊断起到关键性作用，都起到非常重要的作用，越来越受临床医生的重视.进行准确的影像学分期，从而取系统治疗方案、选择外科手术术式及评估疗效。

结直肠癌的影像诊断方法，纤维内镜、钡剂灌肠(bariumenemas，BE)、X线计算机体层摄影(computedtomography，X-CT)、腔内超声(endoscopicultrasound,EUS)、磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)，以及正电子发射体层摄影(positronemissiontomography,PET)等。

1、钡剂灌肠

有息肉相关病史、结直肠癌高危人群进行筛选选取BE是非常有效的方法，一定程度上能够做到排除结直肠癌多发癌和息肉病。部分直肠腺瘤或息肉的大小尺寸是预测其是否恶变的主要指标，从直径小于0.5cm到大于2cm，其恶变率由0％快速上升，高达至40%-50%，及时准确的发现病灶，判断是否具有恶变倾向，对于积极治疗和评估预后有着很大价值。

BE可分为单对比钡灌肠(single-contrastbariumenemas，SCBE)、双对比钡灌肠(double.contrastbariumenemas，DCBE)，对于中晚期癌肿及肠梗阻的检查SCBE有独到优势，DCBE在检出息肉及肿块方面均较前者有优势，尤其针对在早期的肿瘤.BE可很大程度发现病灶恶性征象，观察病变的形态、大小、有无蒂、表面是否光滑，具有一定的临床价值.对年龄50岁以上的结直肠癌人群进行检测时，有研究发现，双对比钡灌肠在结直肠癌的，诊断率达85.9％.发现率可高达92.9％，使得此类患者进行快速、简捷的诊断和初步分期.DCBE为诸多结直肠癌检查中的一个简单、有效、敏感而又特异的方法，而且价格便宜，可操作性强。无法对肿瘤进行细致、准确的TNM分期是DCBE面临的问题。

2、腔内超声

腔内超声能够观察大肠及其周围脏器的横断面，因为可以避免体肠腔内气体以及周围脏器的干扰，显示肿瘤侵犯的层次，进行TNM分期，判断有无淋巴结转移，有文献报道，EUS分期诊断与病理符合率高达90％。为临床提供准确的分期信息，选择系统、合理的治疗中方案.ERUS对于肿瘤分期按照TNM标准.声像图上，肿瘤的边缘被破坏和穿透直肠层时则表明局部分期；没有突破固有肌层为T1期，鉴别则是肌层中央的高回声层面存在，是黏膜下层完整的体现；T2期，突破了固有肌层，但肌层最外层仍旧保持完整、光滑；突破肌层，侵及周围脂肪层为T3期；毗邻的脏器、组织受侵为T4期，T4期也可以出现在肿瘤侵犯到腹膜返折及腹膜表面。有学者报道，EUS在T分期准确性可高为80％-95。

EUS对淋巴结的显示相对较差，不及对肿瘤浸润程度方面的判断准确.淋巴结大小、边界不具有特征性；淋巴结正常形态消失、回声改变提示淋巴结受侵。淋巴结的回声模式可表现为低、高、混合回声，其中淋巴浸润多为低或混合回声.高回声为非特异性炎性可能性大。有文献研究发现，EUS在对N分期的准确性为65％。

三维超声能够一定程度降低分期的误差，提高EUS的准确性。文献报道，直肠癌分期的准确性对比分析，二维超声T分期的准确性为69％，三维超声为78％；在淋巴结的受累、分期准确性则分别是65％，56％[5]。EUS对于肿瘤诊断的准确性与操作者的经验存在很大相关性。如能排除操作者带来的误差，T分期及N分期的准确性在二维超声检查中将可分别提高至88％、76％，那么在三维超声检查更会高达9l％、90％.然而由于EUS视野有限，超声探头无法通过狭窄的管腔来完成检查，同时也存在一定盲区是无法探测。无法观察整个肿瘤全貌的限度，尤其在肿瘤位置较高或伴有肠腔狭窄病例中。

3、CT

伴随着CT从设备到技术的飞速发展，微小病灶检出明显提升，CT检查能够很好的显示肿瘤的部位、形态、大小、周围组织的侵犯程度、淋巴结受累情况，大范围扫描使得发现远膈脏器转移灶更加全面，在结直肠癌TNM分期、疗效评估方面显示出更大优势.CT显示结直肠癌为肠壁不规则环周或偏心性、局限性增厚，伴或不伴有肠腔狭窄，见息肉状或菜花状肿块突入腔内，可合并坏死、钙化等征象，增强扫描肠壁增厚及肿块出现异常强化.MSCT快速扫描，更好的、实时的动态增强，减少运动伪影，尤其16、64、256、320等MSCT的投入临床应用.在结直肠癌的分期准确性可高达86％以上，而常规普通CT仅为64％-76％.Kulinnaetal[7]研究报道，在肠壁浸润深度检测评估方面，MSCT进行动态增强扫描，敏感性、特异性和准确性分别达为85％、87％、86％，明显高于EUS的59％、63％、60％。对转移性淋巴结的检出率，较EUS有了明显提高，在敏感性、特异性以及准确性方面分别可高达75％、85％和81％：当低位直肠癌附近时，周边淋巴结有无受累，敏感性高达95％，判断其准确性更高。

当结直肠癌T分期较高时，发生转移机率明显升高，结合大范围扫描、多部位检查发现早期微小的转移病灶，从而进一步指导临床医生制定合理的治疗计划，CT的不足在于显示肠壁多层结构有限，对于区分T1还是T2期，不够准确，MSCT检查综合判断TNM分期方面有其独特的优势。

CTC是示利用MSCT容积扫描，经计算机软件进行后处理，分别有空气透影成像(aircastimaging，ACI)或称三维表面覆盖成像(SSD)、CT仿真结肠镜(CTvirtualcolonoscopy,CTVC)、多层面重建技术(multipleplannerreconstruction，MPR)及容积显示或容积重建(volumerendering，VR)与CTVC的融合图像.CTVC图与电子肠镜检查相似，尤其适合于高危人群普查，痛苦小、易耐受、不受肠腔狭窄限制等诸多优点，可对大肠分布的整个区域进行表面覆盖成像获得类似于大肠充气像。可与常规双对比BE图像相比.MPR-CTVC两者融合图像，对病灶的显示有其独特的优越性、特殊性.部分研究报道，CTC对大于1cm病灶的诊断准确性与结肠镜相似.Morrinetal[6]对100例高危患者进行研究发现，对低于5mm，介于6-9mm，直径超过1cm，息肉样病灶的敏感性分别为55％、82％、91％，CTC对结肠癌的敏感性可高达100％，CTC缺乏组织的特异性，所示为肠腔内结构和病变的影像表现，对于黏膜充血、水肿、浅表性隆起以及凹陷性病变的检查，不及肠镜敏感：对结直肠息的肉检查特异性与DCBE比较稍差，无法进行实时取样活检，但CTC的可靠性、准确性在将不断提高，将会成为结直肠癌普查诸多手段中主要的一种。

4MRI

随着MRI检查设备的不断更新发展，尤其是高磁场梯度、各种线圈及多成像参数的应用，MRI多脉冲序列、多参数的选择，MRI在结直肠癌分期诊断中具有良好的优势.勾勒描述出肿瘤与包绕结直肠系膜、筋膜间的关系，环周切缘可准确判断得出。腔内线圈的使用，可清晰显示肠擘的多层细微结构，与EUS进行比较，腔内MR无论在判断肿瘤浸润深度，还是淋巴结转移判断方面的准确性，均明显优于EUS.外层高信号为脂肪层，中层高信号为黏膜下层、低信号为固有肌层，内层高信号为黏膜、黏膜肌层。Mathuretal[9]曾进行36例直肠癌的研究，发现MR有较高的敏感性、特异性在判断直肠系膜筋膜受侵方面，分别是80％、84％。

MRI直肠癌T分期：肿瘤呈相对的低信号，未突破黏膜下层为T1期；肿瘤信号侵入肌层，与黏膜下层间的间隙消失为T2期；穿透肌层。侵及肠周脂肪为T3期；侵入周围结构或脏器为T4期。肿瘤侵犯肠周分级：侵犯肠周径程度≤1／4为1级；l／4<侵犯肠周径程度≤1／2为2级；1／2<侵犯肠周径程度≤3／4为3级；3／4<累及肠周径程度≤1，为4级。

MRI征象与病理T分期比较发现，两者呈中等正相关，MRI分期中的主要问题是鉴别T2期和临界T3期。T3期与T2期的MRI征象有交叉重叠，表明肿瘤穿透肌层，肌层低信号带中断，为T3期病变.矢状位、冠状位、轴位相结合有助于减少MRI分期错误。

依据淋巴结的大小来MRI来判断是否为转移性，研究发现[8]通过结合淋巴结形态、信号来，判断其性质，比较准确；边缘不规则、中央存在有低信区为转移性淋巴结可能性大，特异性约97％，其敏感性约85％。腔内线圈在分期不如相控阵线圈可靠.结合相控阵线圈可提供高分辨率、可明显提高信噪比，大范围的视野，从而能全面评价病变对周围组织、器官的侵犯程度，藉此MRI明显提升在预测复发危险因素CRM的准确性。

5PEI

PET主要特点为脏器功能成像，反映肿瘤代谢的异常改变，进行定位、分期、定性及监测疗效评估。PET在远膈脏器不管是淋巴所在区域还是淋巴结之外的转移灶的检出都有独特的优势。PET不仅可以提供病灶的活性程度，对较小的转移灶尤为明显，敏感性、特异性为100％，并可以帮组选择治疗方案。PET尤其独特的优势对于结直肠癌的分期诊断，并可指导治疗方案。PET对于结直肠癌分期方面的主要优势为大范围、全身脏器的检查，1次检查全身综合评估、诊断。在转移灶尤为敏感，这是其他检查方法所无法达到的效果。

随着PET-CT的问世，很大程度上克服了PET空间分辨率低，拥有PET与CT检查的综合功能，可以同时进行功能代谢显像和解剖成像，可以更早的检出早期转移灶，尤其在结直肠癌进行N、M分期方面具有独特的优越性。可更有效的指导临床采取最佳的治疗方案。尤其是增强扫描PET-CT检查，在结直肠癌淋巴结分期中有较高的准确性，增强扫描的敏感性、特异性分别为85％，68％，非增强则依次为85％，42％[10]。对直肠癌低位的患者，能够提供可靠、准确的分期信息，可分析MRI与EUS分期不相符的病例，提供更可靠分期参考信息。

以上全面的分析、叙述可见不同影像学检查都有自身优缺点，高危人群与有息肉相关病史的患者的筛查可以采用BE。现阶段结直肠癌在术前局部分期中较广泛使用的EUS检查方法，该方法准确性高。CT在判断是否有远隔部位转移方面拥有很高的价值，在局部浸润分期评估方面相对有所限制。PET在全身进行系统加局部分期中能起到辅助作用，特别是在结直肠癌复发时，但仍无法广泛用于术前分期。随着MRI扫描仪器及新技术的飞速发展，在MRI结合相控阵线圈的应用，准确性可以与EUS相近，在结直肠癌术前诊断分期展示出明显优势，另外部分分期结果甚至可以和病理结果一致，在结直肠癌分期诊断方面有着巨大的优势和潜力，部分学者称其为目前最佳检查。在今后研究工作中，选择最佳检查方法或多种方法综合运用，提高诊断准确率，临床治疗方案的拟定及疗效的评估提供可靠依据。

参考文献

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