重型颅脑损伤并发肺炎的机制及护理王兴翠

重型颅脑损伤并发肺炎的机制及护理王兴翠

王兴翠

王兴翠(文山州医院神经外科663000)

【摘要】重型颅脑损伤并发肺炎是最常见且严重的并发症，发病率高达58%，因肺炎死亡率的占20%-50%。而颅脑损伤后并发肺部感染是影响病人预后的重要因素。为了提高治愈率，减少肺部感染，因而对肺部感染的原因、机制作了分析，特别是加强呼吸道护理，预防并发症的发生，达到了预期的治疗效果。

【关键词】颅脑损伤并发肺炎护理

【中图分类号】R473.74【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）14-0098-02

重型颅脑损伤是神经外科损伤中最严重的-种，死亡率高达70%-80%。常见原因以交通事故为主，其次是高血压脑出血、人生伤害等，而并发症是直接影响患者病情疗效的主要原因，因肺炎引起死亡的占20%-50%。现将发病机制及护理介绍如下：

1重型颅脑损伤并发肺炎的发病机制

1.1呼吸道防御功能下降

1.1.1应激反应引起肺损伤，从而引起全身应激反应，下丘脑、脑干损伤使交感神经兴奋和大量介质的释放，引起全身及肺血管收缩造成早期出现神经源性肺淤血，肺水肿。[1]不仅破坏了肺实质淋巴组织的免疫防御功能，同时也是出现肺水肿的主要原因之-。

1.1.2呼吸道功能障碍，延髓、桥脑、中脑、边缘系统、大脑皮层的呼吸中枢。是患者受到巨大创伤冲击，通过各个环节影响呼吸中枢，造成中枢性呼吸障碍。

1.1.3呕吐物误吸致肺损伤，患者伤后昏迷颅内高压引起呕吐物误吸入肺部，出现弥漫性肺水肿。3—5天达高峰，患者出现频繁呕吐。由于患者处于昏迷状态，其正常的生理反射，如吞咽、咳嗽等反射减弱或消失，易导致误吸。在损伤早期呕吐物误吸易导致下呼吸道阻塞，后期因空腹容易误吸胃酸而致肺损伤。还因患者呈昏迷状清理呼吸道分泌物功能下降，使痰不易吐出，同时因脑外伤后机体免疫功能抑制，从而易引起肺部感染，因肺部感染反过来加重脑继发性损伤。

1.2全身免疫功能下降

1.2.1非特异性免疫功能下降，重型颅脑损伤患者补体比正常人明显降低，也是导致肺炎发生的原因之一。

1.2.2特异性免疫功能下降，人体抗感染免疫方面起重要作用的是体液免疫及各类lg,尤其是lgG和lgM。[2]重型颅脑损伤导致体液免疫功能低下，其机制主要是由于创伤后合成、分泌增加的前列腺素E2,是一种较强的免疫抑制剂，抑制B淋巴细胞，使机体产生抗体的能力明显下降，以lgG下降最显著。

1.2.3红细胞被称为红细胞免疫系统，具有多种免疫功能。红细胞上具有β-内啡肽受体，重型颅脑损伤β-内啡肽显著增多，高浓度的β-内啡肽对红细胞的免疫功能有抑制作用。红细胞免疫功能下降，清除体内超氧阴离子能力下降，而体内自由基因积累是肺部感染的另一个因素。

1.3医源性因素

1.3.1侵袭性操作重型颅脑损伤患者60%以上需要通气支持，通气支持是指气管插管、气管切开，呼吸机辅助呼吸等。

1.3.2药物应用（1）脱水药物：重型颅脑损伤早期就出现水肿，临床上常规应用20%甘露醇来降低颅内压，使支气管内分泌物更加粘稠不易排除，易导致肺炎。（2）抑酸制剂：为预防应激性溃疡，重型颅脑损伤后常规应用H2受体阻滞剂，如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等药物，抑酸制剂如奥美拉唑。可使用胃酸碱化，杀菌能力较弱，胃内革兰氏阴性干菌定植能力增强，通过胃的逆蠕动增加，口咽部的细菌定植，从而进入下呼吸道引起感染。（3）广谱抗菌素的应用：广谱抗菌素的广泛应用改变了患者机体正常菌群结构，气道细菌定植，耐药菌株出现，下呼吸道感染率上升。

1.4环境因素重型颅脑损伤因有多种仪器和管道的连续检测，吸痰等护理技术操作，病原体容易通过管道、手等媒介得到传播，导致肺部感染。

2护理

2.1严格空气消毒，定时通风。每日用含氯消毒液拖地，擦拭床头桌椅。定期检测室内空气及物品表面的细菌指数。患者取平卧位，头偏向-侧。防止胃内容物反流误吸，病情稳定后抬高床头15-30度，可促进颅内静脉回流，降低颅内压。

2.2做好呼吸道的管理

2.2.1严格无菌技术操作，在呼吸支持过程中严格按无菌

技术操作原则执行，妥善固定气管插管或气管切开套管。吸痰时动作要轻柔，痰多时吸氧及吸痰交替进行，保持呼吸道湿化。[3]气管切开后严格注意呼吸道黏膜湿化，室内温度18-20℃,湿度60-70%。气管切开的患者上呼吸道防御屏障消失，气管黏膜损伤及不正确的护理操作，可使外界的病源微生物直接进入肺部，增加肺部感染。因此加强护理及合理用药，则可以提高重型颅脑损伤术后患者的治愈率，并有利于患者的健康。

2.2.2呼吸道分泌物的清理，采用正常的排痰程序，雾化药物吸入，床上变换体位，叩背。采用三步排痰法：一吸（通过雾化吸入，溶解稀释黏稠痰液）；二拍（按时翻身、拍背，使附在肺泡周围、支气管的痰液松动脱落，易于咳出）；三吸（吸痰前后加大吸氧浓度到100%纯氧2分钟）。

2.2.3掌握正确的排痰方法，检查吸痰管通畅后，在无负压情况下将吸痰管轻轻插入10-15cm，必要时插到不能插为止。退出1-2cm以游离吸痰管尖端打开负压，边旋转边退出，有黏膜或分泌物处稍停，吸痰管应一部位一次一换。吸痰过程中严格无菌操作。拔除气管套管或气囊放气前要充分吸净气道和口腔内分泌物。

2.2.4病情观察中严密观察呼吸频率、节律和呼吸深浅度，观察胸廓运动情况，听诊肺部呼吸音。定时遵医嘱进行抽血做血气分析，监测动脉血氧分压及动脉血氧饱和度。

2.2.5增加全身营养，提高机体抵抗力，创伤后患者机体处于高代谢状态及负氮平衡状态，故应尽早给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。伤后3天插胃管鼻饲流质饮食，按鼻饲常规护理，掌握每次给鼻饲量为200ml，湿度为38-40℃，间隔时间2-3小时，每次鼻饲前应抽吸胃内潴留情况，如果吸出150ml潴留量应延长鼻饲时间，间隔3-4小时鼻饲一次。空腹或注食后1小时进行腹部按摩。鼻饲前应抬高床头并吸痰一次，鼻饲后半小时内禁止吸痰，一旦咳嗽或吞咽反射恢复，拔除胃管经口进食。

参考文献

[1].段杰.神经外科护理，2001,10-11.

[2].张新忠.脑外伤继发感染和体液免疫抑制，中国急救医学，1997,17（6）：12-14.

[3].赵晓明.重型颅脑损伤与气管切开术，山西医学杂志，1997,26（6）：336-337.