药物性肝病内科诊断

药物性肝病内科诊断

李婧婧

李婧婧(大庆总医院集团龙新社区卫生服务中心163453）

【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012）22-0172-02

【摘要】目的讨论药物性肝病内科诊断。方法根据患者临床表现结合病史与检查结果进行诊断并鉴别。结论对肝脏病患者，首先要考虑到肝病与用药的关系。应详细询问用药史，注意所用药物对肝脏有无损害，用药剂量、疗程、有无合并用药，用药和停药的时间及距发生肝病的间隔。注意有无发热、皮肤黏膜损害、瘙痒、关节痛、嗜酸细胞增多等过敏现象。注意心、肾、血液等脏器变化，特别要观察肝脏功能改变。对过敏型药物性肝病，应作巨噬细胞(或白细胞)移动抑制试验和(或)淋巴母细胞转化试验(3H-胸腺嘧啶标记)，部分患者可呈阳性结果。

【关键词】药物性肝病诊断

药物性肝病(hepatopathybydrugs)指因使用药物而引起不同程度的肝脏损害。由于新药大量用于临床，本病亦随之增多。国外报道药物引起的肝病约占住院患者的10%；有人统计所有药物反应的患者中，肝脏受损者占10%～15%。

一病因

能引起药物性肝病的药物至少在200种以上，其中常见的有：①抗生素类：四环素、红霉素、新生霉素；②解热镇痛药：对乙酰氨基酚、水杨酸类、保泰松等；③抗癌药：甲氨蝶呤、巯基嘌呤等；④中枢神经作用药：氯丙嗪、氟皖；⑤抗结核药：异烟肼、对氨基水杨酸、利福平等；⑥其他：避孕药、双醋酚丁、甲基多巴、降血糖药、抗甲状腺药、呋喃坦啶和某些中药。

二分型及临床表现

1.急性药物性肝病

(1)肝细胞型：又可分为肝炎型和脂肪肝型。

1)肝炎型：主要为损害肝实质细胞，症状类似病毒性肝炎者。常见药物有：异烟肼、利福平、氟皖、对乙酰氨基酚、甲基多巴。病理改变主要为肝细胞不同程度坏死，网状支架塌陷，小叶内、汇管区炎症细胞浸润。患者常有乏力、纳差、恶心、上腹部不适、肝区疼痛、肝大、黄疸。血清转氨酶升高，凝血酶原时间延长，严重者发生肝衰竭的部分患者抗核抗体，抗平滑肌抗体阳性。

2)脂肪肝型：主要是影响肝细胞脂蛋白合成和脂肪输出受阻而使肝细胞发生脂肪变性者。常见药物有：四环素、血脉宁、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。病理改变主要是肝细胞内大量脂肪沉积，以肝小叶中央区最为显著亦可累及整个小叶，同时有坏死、炎症和淤胆等。临床表现有恶心、呕吐、畏食、上腹痛、肝脾肿大、肝功能异常，有的出现胰腺炎、低血糖，尚有肾功能损害、代谢性酸中毒。B型超声显示肝脏密度减低。

(2)肝内淤胆型：又可分为单纯淤胆和淤胆伴炎症型。

1)单纯淤胆型：主要为肝内胆汁淤滞。常见药物有睾酮类、华法令、硫唑嘌呤、新生霉素。病理改变为肝小叶中心淤胆，肝细胞和星状细胞内色素沉积，毛细胆管内有胆栓，而不伴肝实质细胞的损害或炎症反应。临床上一般无消化道症状，主要为黄疸，可伴ALT增高。

2)淤胆伴炎症型：常见药物有氯丙嗪、地西泮、氯氮、红霉素、磺胺类。病理改变为毛细胆管、肝细胞和星状细胞的胆汁淤积，以肝小叶中央区明显，汇管区有单核、淋巴和中性粒细胞浸润，肝细胞气球样变性、羽毛状变性和灶状坏死。临床表现有发热、畏寒、恶心、腹胀、乏力、黄疸、肝肿大常有触痛，血清结合胆红素、胆固醇、ALP、ALT升高。

(3)混合型：此型兼有肝实质细胞损害及淤胆，有时与伴皮肤，骨髓和血象改变，间质性心肌炎、肾炎、关节炎、ALT增高。

2.慢性药物性肝病

(1)慢性肝炎型：甲基多巴、双醋酚丁、丙基硫氧嘧啶、磺胺类等可致慢性活动性肝炎。重者可呈亚急性肝坏死及肝衰竭。表现为乏力、上腹不适、畏食、黄疸、肝脾肿大、出血倾向、关节痛及其他肝外表现。ALT、AST增高，丙种球蛋白升高，抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗人球蛋白试验和狼疮细胞试验阳性。如未能及时停药，病情进展可致肝硬化。

(2)慢性肝内胆汁淤滞型：常见药物有磺胺类及氯丙嗪。病理改变主要有肝内淤胆，毛细胆管内胆栓形成，肝细胞和星状细胞内胆色素沉着，但无胆小管破坏。临床表现为梗阻性黄疸、肝脾肿大、皮肤瘙痒、大便色浅。血清胆固醇、ALT、ALP、γ-GT升高。若能及时停药，妥善处理，病变可渐缓解。

(3)肿瘤型：应用合成代谢类固醇、口服避孕药、氯化乙烯、三氧化砷、硫酸酮等，可致肝癌、血管肉瘤、血管瘤等占位性病变。

(4)蓄积型：日本的DEA(4，4Diethlaminoethoxyhexestrol)，欧洲的PHM(冠心宁Pertlexilinemaleate)和美国的AD(Aminodamne)等，多种治疗冠心病的药物可引起磷脂代谢障碍。其病理改变为肝脾中有多量磷脂质沉积，有时磷脂质也沉积于其他脏器。镜检可见肝细胞肿大，并呈泡沫状，但无炎症、无纤维化。有者汇管区可见小圆形和中性粒细胞浸润，肝细胞内有类似嗜酸性酒精性透明小体。电镜检查肝细胞有多数髓磷脂样层状结构的颗粒。临床表现有倦怠、低热、肝脾肿大、肺部感染。ESR增快，周围白细胞内有空泡形成，骨髓片中有泡沫细胞及含蓝色颗粒的吞噬细胞，血中胆固醇、甘油三酯和磷脂增高，ALT轻度升高。

(5)其他类型

1)无症状的肝肿大：无明显肝病症状，轻度ALT和丙种球蛋白升高。见于经常应用巴比妥、苯妥英钠、酒精、氨基比林、保泰松等，有药酶诱导作用的药物。

2)肝静脉血栓形成和肝静脉阻塞综合征(Budd-CHarisyndrome)：见于口服避孕药、乌拉坦和6-巯基鸟嘌呤者。

3)紫癜性肝炎(PeliosisHepatitis)：是一原因未明的肝实质内出血，在肝内形成单个或多个大小不等的血腔。有报道各种蛋白合成类固醇如甲基睾酮等，可致本病。

4)肉芽肿性肝病：保泰松、苯妥英钠和细胞色素-C等，可引起本病。

三诊断

对肝脏病患者，首先要考虑到肝病与用药的关系。应详细询问用药史，注意所用药物对肝脏有无损害，用药剂量、疗程、有无合并用药，用药和停药的时间及距发生肝病的间隔。注意有无发热、皮肤黏膜损害、瘙痒、关节痛、嗜酸细胞增多等过敏现象。注意心、肾、血液等脏器变化，特别要观察肝脏功能改变。对过敏型药物性肝病，应作巨噬细胞(或白细胞)移动抑制试验和(或)淋巴母细胞转化试验(3H-胸腺嘧啶标记)，部分患者可呈阳性结果。

四诊断标准

1.用药后1～4周内出现肝损害表现(类固醇类激素例外)。

2.初发症状可有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象。

3.末梢血中嗜酸细胞>6%。

4.具有肝内胆汁淤滞或肝实质细胞损害的病理和临床表现。

5.淋巴细胞转化试验或巨噬细胞(白细胞)移动抑制试验阳性。

6.各种病毒性肝炎血清标志物均阴性。

7.再次应用相同药物，再度发生肝损害。

具备上述第1条再加上第2～7条中任何两条，均可考虑药物性肝病。

五鉴别诊断

药物性肝病需要与急慢性病毒性肝炎、肝硬化、梗阻性黄疸、原发性肝癌相鉴别。

一般说来，药物性肝病的病程较短，病情较轻，黄疸明显而消化道症状相对较轻，转氨酶增高多不甚明显，凝血酶原时间大致正常。

病理检查提示：肝细胞坏死较少，脂肪变性、气球样变较轻。各种病毒性肝炎血清标志物检测有助于区分各类急、慢性病毒性肝炎。但应考虑到药物性肝炎与病毒性肝炎并存的可能。

参考文献

[1]万瑜,杨冬华.药物性肝损害诊治研究近况[J].新医学;2005年08期.

[2]于涛.文卓夫;两种药物性肝病诊断标准的对比研究[J].中国现代医学杂志;2007年17期.