显微条件下微创手术治疗基底节区脑出血疗效观察及体会

显微条件下微创手术治疗基底节区脑出血疗效观察及体会

于强陆新宇陈波

于强陆新宇陈波

（镇江市第一人民医院神经外科212001）

【摘要】目的：通过观察显微条件下微创治疗基底节区脑出血的效果并总结临床经验，为今后临床工作提供一定指导。方法选择一年多来符合要求的基底节区脑出血患者40例，其中显微条件下微创手术治疗基底节区高血压脑出血病例16例（经侧裂岛叶入路8例，经颞叶皮质造瘘8例）总样本中另外24例为常规非显微条件下手术病例，做为对照。术后按诊疗常规实施治疗，观察并分析疗效。结果。预后方面显微条件下经侧裂岛叶入路、经颞叶皮质造瘘组和对照组三者秩和检验比较发现术后一个月GOS评分有统计学意义P=0.002。两两比较发现经侧裂岛叶入路与经颞叶皮质造瘘组比较有统计学意义P=0.006，经侧裂岛叶入路与对照组比较有统计学意义P=0.001。而颞叶皮质造瘘组与对照组比较无统计学意义P=0.087。研究组和对照组发现在手术时间P=0.000和术后气管切开率方面有统计学意义P=0.039(单侧)。结论显微镜条件下微创治疗基底节区脑内血肿清除术预后较好，微创治疗的优点在于脑组织的微侵袭，其中经侧裂-岛叶入路手术治疗能够最大程度的减少正常脑组织和血管的损伤，因此侧裂岛叶入路治疗基底节区脑出血更加微创，疗效更好。

【关键词】高血压脑出血经侧裂-岛叶入路疗效观察微创显微外科

【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）26-0043-03

高血压脑出血是常见的脑血管疾病，具有高发病率，高病死率和高致残率特点[1]。通过手术治疗早期清除颅内血肿有助于减轻出血后继发性脑损伤、早期改善神经功能和及时挽救生命。因此外科手术治疗是高血压脑出血的重要手段之一，随着显微技术的不断发展，在对患者行现代化外科手术治疗时，显微技术得到了十分广泛的应用[2]。本文就显微条件下微创治疗高血压脑出血的临床效果和应用体会报道如下：

1资料来源与方法

1.1资料来源

抽样选择2013年2月至2014年9月符合要求的基底节区高血压脑出血患者40例做回顾性分析。其中男30例，女10例；年龄39～83岁，平均（55.10±10.60）纳入标准：①发病前有高血压史，经ＣＴ确诊为基底节区脑出血;②血肿体积在30ｍＬ，术前ＧＣＳ评分5分以上;③手术距发病时间＜24ｈ;④排除凝血机制障碍、颅内动脉瘤、静脉畸形合并出血、合并重症心肝肾肺及其它重要器官系统器质性病变或功能不全等疾病的患者。

患者分组如下：其中A组为显微条件下开颅手术治疗病例16例（再细分为A1组：显微镜下经外侧裂-岛叶入路手术8例；A2组：显微镜下经颞叶皮质造瘘手术8例）B组为常规非显微条件下开颅手术治疗病例24例作为对照组。

表1基线比较

*P=0.541**P=0.559△P=0.079

A1，A2，B组之间血肿量，GCS评分，及年龄无统计学意义。说明基线可比。

1.2手术方案及治疗方法

观察组：显微条件下手术分为两类。A1组为经侧裂岛叶入路行基底节区脑内血肿清除术:常规行标准去骨瓣减压术开颅后在手术显微镜下解剖侧裂蛛网膜释放脑脊液，小心保护好侧裂静脉，分离侧裂长约2～3ｃｍ，保护好大脑中动脉主干及分支，暴露岛叶皮层，于岛叶皮层无血管区造瘘后即可进入血肿腔，用6F的吸引管从血肿中央吸除并逐步清除血肿，血肿量清除不少于80％，镜下发现出血点予电凝止血。关颅前根据脑压大小决定是否回复骨瓣。A2组为显微镜下经颞叶皮质造瘘术:常规开颅后在手术显微镜下取侧裂下方颞叶皮层部位避开重要功能区切开皮质约2厘米并沿着血肿方向造瘘达到血肿腔后在镜下清除血肿。或者选取相对宽大脑沟为切入点，镜下分离蛛网膜后再切开脑组织进行血肿清除。

对照组：B组为非显微条件下常规开颅手术组。常规开颅(方法同上)后在取侧颞中回或颞下回皮层最接近血肿部位，避开皮层血管切开2-3厘米左右长度后沿着血肿方向造瘘达到血肿腔后在肉眼直视下清除血肿。

所有患者术后均常规予抗炎，脱水，营养神经，止血，降压对症治疗，术后复查头颅CT评估血肿清除情况，根据术后意识情况GCS<8者及肺部感染者常规行气管切开术。

1.3观察指标及评价标准

观察术后血肿清除率，手术时间，住院天数，术后气管切开比例，术后一个月统计生存率和GOS评分。根据Glasgow预后评分(GOS)量表评定：４分及以上为优良，３分为中，２分为差，１分为死亡。

1.4统计方法

数值变量t检验，率的比较为卡方检验，等级变量用秩和检验。使用SPSS21.0统计软件。

2结果

2.1GOS评分预后比较

组别例数（N）>4321

三组之间比较手术时间组间有统计学意义。生存率、手术时间、术后血肿清除率、气管切开率、住院天数组间无统计学意义。

亚组（A1A2之间）内比较手术时间无统计学意义，气管切开率和生存率有统计学意义。

3讨论：

脑出血是一种具有发病率高而时常预后不良的破坏性疾病手术治疗是高血压脑出血的重要手段，通过外科手术清除血肿不仅可以减轻血肿的占位效应,改善局部缺血,还可以减少血肿分解释放的各种毒性物质造成的间接伤害,进而可能提高患者的生存率和生存质量,改善患者的预后。[3-4]

为进一步研究手术疗效，本文选择在GCS,年龄，及血肿量都无统计学差异的前提下研究显微条件下脑内血肿清除手术的优势和疗效，以及两种不同显微条件下微创手术疗效的差异。

在评价指标方面:选择了GOS评分、生存率、血肿清除率、住院时间、气管切开率、手术时间等指标。

3.1疗效评价分析

本文就目前的相关统计结果情况分析如下：1.GOS评分的结果发现显微条件下手术较常规手术的术后GOS评分较高，在相同显微条件下比较侧裂岛叶入路和经颞叶皮质造瘘两者在GOS评分方面仍有统计学差异，这说明显微条件下侧裂岛叶入路手术比颞叶皮质造瘘手术预后更好。2.生存率方面看，虽然三组比较无统计学差异，但经侧裂岛叶入路手术患者一个月内死亡率为0%，且侧裂岛叶入路与常规手术患者比较生存率是有统计学差异的，而镜下颞叶皮质造瘘与常规手术比较无统计学差异，可能与样本量偏小有关，至少目前侧裂岛叶入路的低死亡率优势更加明确。3.手术清除率方面显微条件下手术和常规手术的效果无统计学差异说明两类手术在血肿清除效果方面是相同的4.气管切开的比例反应了术后意识恢复的情况，术后意识恢复越快气管切开的比例就越低，统计发现在显微条件下手术的患者术后气管切开比例明显比常规手术组要低，另外虽然A1、A2、B组三者之间比较无统计学差异但是P=0.064,可能与样本统计量偏小或分组过细有关，若加大样本数量有理由相信三者气管切开率是有统计学差异的，同时研究发现侧裂岛叶入路与常规手术组比较统计学差异更明显，说明侧裂岛叶组术后意识恢复更快，肺部感染的机会更少。5.住院天数是费用和疗效的综合评价指标，在住院天数方面虽然没有明显统计差异，但侧裂岛叶入路的住院天数与常规手术组比较P=0.058若选择单侧检验，有统计学差异。因此有理由相信侧裂-岛叶入路疗效更好。6.在手术时间方面由于显微条件下手术相对比较精细止血及血肿清除时间相对常规手术要长，另外解剖侧裂步骤相对直接皮层造瘘手术复杂，因此手术时间方面显微条件下手术与常规手术比较有统计学差异可以理解虽然手术时间相对延长但术后气管切开的比例并没有增加说明微创手术安全可靠。

目前在显微组和常规手术疗效的比较可以看出：显微条件下手术较常规手术的优势体现在术后GOS评分较高，术后患者早期意识恢复较早，气管切开的比例低，相应术后肺部感染的发生率低，并发症少。更进一步看显微组中侧裂岛叶入路的病例术后病死率更低，气管切开比例和肺部感染发生率相对更小，住院时间更短，费用更少，总体疗效更好。

3.2手术治疗体会

显微条件下侧裂岛叶入路的优势在于经侧裂岛叶入路手术符合微创理念:外侧裂为脑内自然腔隙，分开侧裂蛛网膜放出脑脊液，降低颅压，减少脑组织的牵拉经岛叶切开后即可进入血肿腔，手术路径短，对脑组织损伤最小;不经皮质，不造成新的神经功能缺失;对优势半球血肿患者侧裂岛叶入路者语言功能好于经皮质造瘘手术。[5]以及对视束等重要功能区无附加的损伤。[6]

我们的体会如下1.在骨窗设计方面是若行微骨窗开颅应沿着侧裂轴线作为最大径形成骨窗，有利于更好暴露侧裂。另外考虑到术后水肿和减压目的术前大多数患者特别是昏迷患者常规行标准去骨瓣开颅（或扩大翼点入路）。其优点是充分暴露外侧裂，同时也有更宽的手术指征和应用范围尤其是血肿量偏大伴脑疝的患者并且不违背微创理念即对脑组织的微侵袭。两种骨窗开颅手术均体现了微创原则且效果良好具体见附图。2.显微操作方面：应熟悉外侧裂的解剖分型，掌握术中岛叶判别和暴露方法，做好大脑中动脉及分支和侧裂血管保护。有研究认为确保该术式成功的关键在于对脑血管的全程保护上,良好的血管保护可避免术中、术后脑血管痉挛,甚至脑梗死,对促进患者病情恢复具有重要意义[7]。术中我们尽可能的减少脑压板。对脑组织的牵拉，解剖侧裂池后利用脑组织的自然间隙暴露手术，一般情况下解剖暴露到大脑中动脉M2段起始部后可见岛叶位于其下方切开后即可暴露血肿。术中操作需轻柔，减少人为的损伤，尤其是吸引器的操作需控制好吸力和方向，严格在血肿腔内操作，贴壁的少量血凝块无需完全清除。术中有活动性出血多为责任血管需电凝止血，镜下有时可见少量渗血可予温生理盐水冲洗血肿腔并予棉片压迫止血。显微条件下的微创手术的核心是对脑组织的微侵袭，特别是侧裂岛叶入路手术避免了颞叶皮质和重要血管的损伤，我们有理由认为：在脑出血手术方式选择方面显微条件下手术较常规开颅手术更有优势，同等条件下侧裂岛叶入路较颞叶皮质造瘘手术更有优势。

综上所述，通过比较不同方式开颅手术治疗高血压脑出血的疗效我们认为：显微条件下手术较常规手术的优势体现在手术预后较好，优点在于脑组织的微侵袭，其中经侧裂-岛叶入路手术治疗能够最大程度的减少正常脑组织和血管的损伤，术后患者早期意识恢复较早，气管切开的比例低，相应术后肺部感染的发生率低，并发症少，住院时间更短，费用更少，总体疗效更好。

参考文献

[1]刘秋成,雷学,宏伟,等.小骨窗经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节高血压脑出血36例临床分析[J].河北医药,2009,31(5):523-525.

[2]王李刚,王李非.超早期经外侧裂入路显微手术治疗高血压基底节区脑出血[J].临床心身疾病杂志,2012,18(6):554-555.

[3]杨前进,张仁波,胡淑芳,等.高血压性基底节区脑出血的三种不同治疗方案预后分析[J].中国神经精神疾病杂志,2007,33(1):35-39

[4]翟勇,夏冰.高血压脑出血外科治疗时机及术式选择[J].医学综述,2008,14(1):110-111

[5]张东，王硕，赵元立，等.微骨窗经侧裂-岛叶入路治疗高血压壳核出血的临床研究[J].北京医学，2008，30(2):68-70.

[6]江常震，王晨阳，吴喜跃，等.颞下小骨窗入路显微手术临床应用[J].海外神经外科杂志，2009，6(1):19-21

[7]姚晓腾，荊国杰，李百升，等。经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血疗效观察及脑血管保护[J].中国实用神经疾病杂志2009,12(14):1-3

附图：（两种不同骨窗开颅微创手术示例）