妇产科介入治疗相关的并发症的防治

妇产科介入治疗相关的并发症的防治

陈光

陈光（黑龙江省塔河县第一人民医院165200）

学的一种特殊的治疗体系，发展极为迅速。妇产科的介入治疗，尤其是血管性介入治疗技术发展非常迅速，为妇产科很多疾病的治疗提供了新的方法。目前介入治疗在妇产科主要应用范围包括：栓塞治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病；灌注化疗加栓塞治疗妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌、宫颈癌、恶性滋养细胞瘤；栓塞子宫动脉治疗多种妇产科出血如产后出血、妇科肿瘤出血、创伤性出血等；介入输卵管再通术治疗不孕症；介入法异位妊娠灭活治疗。由于介入治疗技术在妇产科日趋广泛的运用，该技术所引起的并发症逐渐增多并被人们所重视。

妇产科血管性介入治疗是血管性介入治疗在妇产科领域的应用，主要是通过对子宫动脉及其分支和髂内动脉及其分支进行栓塞或者灌注化疗来达到治疗妇产科疾病的目的。因此在介入治疗过程中既可能出现血管性介入治疗的常见并发症，又可能出现妇产科所特有的并发症。

一、造影剂引起的副反应

用于血管造影和介入治疗中的理想造影剂应是造影成分含量高、合成简单、产量高、体内外稳定性好、具有无限的水溶性、黏稠度低、无生物活性。造影剂引起的副反应临床表现多种多样，可为轻度副反应，亦可为重度或致死性副反应，并且在不同系统也有不同的表现。对于其副反应的预防应做到以下几点：①常规做静脉碘过敏试验；②造影术前应用肾上腺皮质激素及抗组胺药；③常规备足急救药物及必要的设备；④掌握不同系统的副反应的临床表现及处理方法；⑤掌握使用造影剂的适应证和禁忌证；⑥尽可能使用非离子型造影剂等。

二、穿刺所致并发症

由于介入医生操作不熟练或穿刺操作过于粗暴，可导致并发症的发生，常见的并发症如下：

1.出血或血肿穿刺部位出血或血肿为血管介入治疗最常见的并发症。小的血肿表现为穿刺部位的皮下肿胀、胀痛不适，可自行吸收；盆腔腹膜后大血肿可以引起髂静脉、膀胱或股神经的压迫症状，出血多的时候甚至引起休克而危及生命。

2.血管痉挛导丝、导管反复刺激血管或在血管内停留时间过长，以及多次穿刺、导管过粗、血管本身病变都可能引起血管痉挛，导致远端组织缺血，而内膜本身也会因缺血发生变性，从而继发血管内血栓形成。

3.动脉内膜损伤常发生在暴力操作和动脉壁因炎症、动脉硬化等本身较薄弱者，可造成内膜损伤引起血管狭窄和闭塞，使插管失败。

4.暂时性动脉痉挛是一种较常见的并发症，原因是多次穿刺不成功或插管时间过长，且伴有动脉硬化。糖尿病和血管栓塞等循环障碍性疾病患者易发生此种并发症。若处理不及时可致动脉内血栓形成，继而造成肢体坏死。

预防的措施为熟练、细致的操作，加压包扎适中既不可过紧、亦不能太松，严密观察患者的足背动脉搏动情况及有一定时间限制的穿刺侧肢体活动等均可避免此类并发症发生。

三、栓塞治疗引起的并发症

栓塞治疗是介入治疗的另一重要方法，由于所用栓塞材料不同、栓塞部位不同、栓塞病变不同，所产生的并发症也不同。

1.栓塞综合征

(1)疼痛：一般表现为局部疼痛，子宫动脉栓塞术以下腹痛为主，少部分合并腰痛。若栓塞过程中出现严重的栓塞剂反流，则可能出现臀部及下肢的疼痛，疼痛是由于子宫动脉栓塞后导致短暂的整个子宫肌缺血所致。患者疼痛时间的长短因栓塞的术式不同、栓塞剂的选择和用量不同、肿瘤的大小和位置不同、栓塞程度和灌注用药的不同而有差异，且与患者的年龄、体质有关。症状多数与肿瘤的坏死程度及其吸收的快慢成正比，症状明显的往往其疗效快且显著。对于疼痛重持续时间长的患者，需盐酸吗啡或止痛泵止痛。一般性疼痛可局部热敷及轻柔按摩，多可减轻症状。长时间剧烈疼痛密切观察生命体征，检查下腹部有无外科手术指征，检查尿便有无异常，防止误栓膀胱直肠导致坏死穿孔。

(2)发热：多发生于术后5d内，一般不超过38℃，少数可达38～39℃。术后早期的发热，尤其是术后当天的高热多为栓塞剂、造影剂的反应，单纯动脉灌注化疗者多表现为低热；后期的发热多为坏死组织的吸收热；术后一段时间后发生的高热或低热转为高热则提示有合并感染的可能。经对症治疗多能奏效，合并感染者须使用大剂量广谱抗生素控制感染。③消化道反应：多发生于术后48h内。其原因有：造影剂反应，镇痛药反应；子宫或肌瘤水肿压迫肠管、刺激腹膜引起的反射性反应；大量坏死物吸收造成的反应。一般对症处理即可。

2.阴道分泌物增多多为黄色、脓性，伴臭味，是宫腔内坏死内膜或肌瘤组织液化，经阴道排出时合并感染所致。应加强抗感染治疗，及时钳夹取出坏死物，同时冲洗宫腔，可明显改善症状。

3.对子宫卵巢功能的影响

(1)阴道不规则流血：为栓塞子宫动脉后子宫动脉卵巢支的血供减少导致卵巢功能发生短暂的紊乱所致。

(2)卵巢性闭经：是指在栓塞时导致卵巢的血管床被完全栓塞而致卵巢全部或大部分坏死，内分泌检查主要表现为绝经期的表现，而子宫内膜正常，应用替代疗法可以有规律的月经来潮。产生这种并发症的具体原因目前尚不十分清楚，可能以下三种因素对卵巢功能存在潜在的影响：①卵巢子宫血管因素：人们发现子宫血管栓塞后，多数患者的卵巢动脉灌注消失，几乎所有患者的卵巢动脉血流阻力增加。②辐射剂量因素：子宫动脉栓塞术时卵巢对放射线的平均吸收剂量高于引起卵巢功能永久损伤的剂量，从而可能引起卵巢功能异常。③年龄因素：年龄较大者闭经发生率高，而子宫动脉栓塞术对年轻肌瘤患者卵巢功能影响不大，可能是随着年龄的增大卵巢的储备能力下降，对栓塞作用的影响更加敏感。实际上多数患者出现的月经过少及闭经是暂时的、可逆的，术后4～6个月多能恢复，卵巢性闭经非常少见。

4.异位栓塞动脉内栓塞治疗最严重的并发症是异位栓塞。常见于：

(1)栓塞剂选择不当。

(2)导管前端未能完全插入病变供血动脉。

(3)注入栓塞剂时用力过大而致栓塞剂的反流，引起非靶器官组织的栓塞、缺血、坏死，如膀胱、直肠的局部坏死，输尿管的损伤、坏死，卵巢功能的损伤。卵巢功能的损伤多为可逆性的，但过细的栓塞颗粒或液体状栓塞剂在子宫动脉卵巢支明显较粗大时，可通过其进入卵巢血管，从而造成卵巢功能不可逆性的衰竭。

(4)栓塞剂通过动静脉短路进入静脉，而出现肺部栓塞。行子宫动脉栓塞术引起异位栓塞导致组织坏死的可能性较小，而行髂内动脉栓塞术时，由于其栓塞的范围较广，若栓塞剂选择不当则可导致非靶器官(如膀胱、直肠、输尿管)的栓塞、坏死。

5.神经损伤与神经营养血管的堵塞和化疗药物的毒性有关，可造成损伤平面以下感觉和运动障碍。多见于髂内动脉栓塞术时，闭孔神经、坐骨神经的血供受到影响，出现缺血表现，如下肢麻木、乏力、疼痛、感觉过敏等。轻度的损伤术后给予营养神经及物理治疗，3～6个月可恢复，而重度的损伤则是不可恢复的。

6.臀部及会阴部皮肤、皮下组织缺血溃烂坏死造成以上并发症的原因是患者的阴部内动脉、臀下动脉和闭孔动脉的远端末梢皮支血管均异常丰富，在短时间内注入大剂量、高浓度的化疗药物严重刺激局部皮肤、黏膜组织而致缺血坏死，臀部及会阴部皮肤及皮下组织缺血、溃烂、坏死是介入治疗妇科恶性肿瘤最严重的并发症之一，应尽量避免其发生。可给予局部封闭，后用50％硫酸镁湿敷，每天2次，保持创面清洁及抗炎治疗。预防措施是术者应熟练掌握髂内动脉的血管造影表现，尽可能超选择插管，使导管头端置于髂内动脉前支，以避开髂内动脉后支、超过臀上动脉开口。如发现患者的髂内动脉分支远端的皮支血管异常丰富，应减少化疗药物的用量。灌注化疗中患者出现臀部及会阴部剧烈疼痛时应暂停治疗，进一步稀释化疗药物后再进行缓慢注入。为保证侧支循环通畅，栓塞时最好用明胶海绵颗粒或明胶海绵条，而不用明胶海绵粉末。

四、动脉灌注化疗引起的并发症

1.化疗药物引起的副反应介入治疗中一个常用的方法是经导管的化疗药物灌注，此方法多经动脉灌注到恶性肿瘤的供血动脉内，使肿瘤局部药物浓度增高，从而提高治疗效果并能减轻全身的不良反应，然而目前临床上所用的抗癌药物的选择性还不高。因此，这些药物在杀伤肿瘤细胞的同时对机体的正常细胞特别是增殖旺盛的细胞也有杀伤作用，并且对一些重要器官等也有一定毒性作用。这些副反应主要表现在造血系统、消化系统、肝、心脏、肾等方面。预防这些副反应发生的措施是：①合理用药尽量选用那些对心肝肾毒性小的化疗药物。②对症采取一些预防措施，如止呕、防止白细胞下降的措施。③采用合理的化疗方案，以保护肾功能等。

2.动脉化疗药盒置入的副反应和并发症

(1)化学药盒导管的阻塞和移位：导管阻塞主要与封管不严有关，导管移位多与封管不严有关。术中留置管移位多是留置管固定欠佳和操作中用力牵拉留置管所致，术后移位则主要是因为留置管在靶动脉内过短，或靶动脉本身过短，当患者立位时内脏有一定程度的下垂而导致，另外术后肿瘤继续增大推移血管亦可发生留置管移位。

(2)切口延迟愈合或裂开：主要与切口张力大有关，患者消瘦、囊腔较小及切口在药盒顶部均可引起切口张力大。术后囊腔内出血也会影响切口愈合。因此，术中囊腔大小应适宜，并行皮下组织缝合，术后给予弹力绷带加压包扎2～3d，2周拆线，若切口愈合不佳，应延迟拆线或间断拆线。如切口裂开，则在清创后重新缝合，并用弹力绷带包扎。

以上是介入治疗在妇产科临床应用过程中常出现的一些副反应及并发症。在取得介入治疗理想的临床效果的同时，如何避免其所带来的并发症，是每一名从事该领域工作的医务人员需要思考的问题。我们建议应从以下几个方面做一些工作：①严格掌握适应证，根据妇产科疾病的特点选择是否进行介入治疗；在选择后制定合适的介入治疗方案。②加强临床医师的培训，加强学术交流，加快知识更新，促进深入研究。介入治疗是一种新技术，所用器材种类繁多，对于并发症发生的机制等基础研究和防治方法所进行的研究进展迅速，因此加快知识更新进行广泛交流是十分必要的，只有这样，我们才能积累经验减少并发症的发生。③操作、用药要规范。只有严格按照规范工作，可以减少本可避免的并发症的发生。

参考文献

[1]武军，王爱芹，文亚南，余传隆著,妇产科疾病诊断与治疗.军事医学科学出版社,2006-07.

[2]乐杰，主编.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2000，190-191.