经皮加压钢板治疗股骨转子间骨折

经皮加压钢板治疗股骨转子间骨折

闫永海曹玉清强东林方鹏飞柳斌

闫永海曹玉清强东林方鹏飞柳斌(白银市中西医结合医院骨科甘肃白银730911)

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0134-02

【摘要】目的探讨经皮加压钢板系统（PCCP）治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法2007年6月?—2010年3月我科采用PCCP治疗17例股骨转子间骨折患者，男8例，女9例，年龄54～78岁（平均62.4岁），均为AO/OTA分型A1和A2型骨折，受伤至手术时间为3～5天，平均4.5天。观察并记录患者术中出血量、手术时间、切口长度、术后疼痛程度、术后骨折愈合时间、术后Harris髋功能评分。结果术中出血量60～100ml，平均85ml，近端切口长2～3cm，远端切口3～4cm，术后疼痛视觉模拟评分平均2分（1～3分），17例患者术后获6～28个月（平均13.8个月）随访，骨折均获愈合，愈合时间2～3个月，术后髋关节功能Harris评分平均为87.2分（80～95分），其中1例，良好15例，可1例，优良率94.1%。结论PCCP治疗A1和A2型股骨转子间骨折具有手术时间短、术中出血少、手术创口小、骨折固定稳定、术后切口疼痛轻、术后功能恢复良好等优点，是治疗AO/OTA分型A1和A2型骨折较理想的髓外固定方法。

【关键词】股骨骨折骨折内固定微创性

转子间骨折常见高龄患者，每年全球发生近170万例。近年股骨转子间骨折的发病率呈上升趋势。对其中的AO/OTA分型A1和A2型骨折动力髋螺钉（DHS）是最常用的髓外固定，但临床失败率高达6%—34%[1-2]。因此，如何提高此类骨折的治疗效果和改进内固定的方式，成为近年来创伤骨科研究的重点。我院2007年6月—2010年3月应用经皮加压钢板系统（PCCP）治疗17例股骨转子间骨折，对术中一些指标进行研究认为该手术简单，手术时间短、术中出血少、创伤小、骨折固定稳定、术后疼痛轻、功能恢复良好等优点，临床疗效满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组17例，男8例，女9例，年龄54～78岁（平均62.4岁），均为AO/OTA分型A1和A2型骨折且股骨大转子外侧壁均完整，受伤至手术时间为3～5天，平均4.5天。患髋经术前筛选均无其他病变，也不存在多发伤和多发骨折。

1.2术前准备

术前完善各项检查并进行术前评估、术中尽可能解剖复位，术中常规预防性应用抗生素。

1.3手术方法

17例患者均采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，使用手术牵引床，在C型臂X线机透视下对骨折部位进行间接手法复位，复位成功后于大转子斜坡下的水平。作2～3cm长的皮肤切口，分离肌肉达股骨，将安装了手柄的钢板的远端插入切口，沿着股骨干外侧向下滑动，透视检查钢板位置良好后，插入环抱装置将钢板和股骨干紧密贴合，于手柄最下方的斜形孔内插入导针套筒，在相应的皮肤上作第2个切口，切口长约3～4cm，将导针套筒推入钢板斜孔，然后钻入导针，并调整导针位置至正确为止，使导针位于股骨颈远端皮质上5mm。第2支导针，经过手柄孔垂直于股骨插入大转子侧面皮质下。测量颈部螺钉的长度，钻出钉道，将颈部螺钉和套筒沿着导针方向拧入。通过第2个切口安放远端股骨干螺钉，先安放远端和近端螺钉，中间螺钉在除去固定钳后安装。最后取出临时固定针后按相同方法放置第2枚股骨颈部螺钉。最后一次透视复查正侧位，见骨折及钢板位置良好，拆除手柄，关闭切口。

1.4术后处理

所有患者术后第一天复查血常规。术后3天预防性使用抗生素，术后前10天用低分子肝素钙预防深静脉血栓发生，将患肢摆放于外展30°屈髋20°抬高患肢30°以利于静脉回流。指导患者于麻醉结束后主动活动足趾、踝关节、股四头肌等长收缩功能锻炼。术后1周进行主动直腿抬高锻炼，并在助行器帮助下逐步开始下床行走，患肢轻微负重，术后1月开始增加负重，术后1周复查X线片，观察术中骨折复位情况，术后3月复查X线，观察骨折愈合情况并决定完全负重时间。

2结果

术中出血量60～100ml，平均85ml，近端切口长2～3cm,远端切口3～4cm，术后疼痛视觉模拟评分平均2分（1～3分），17例患者术后获6～28个月（平均13.8个月）随访，骨折均获愈合，愈合时间2～3个月，术后髋关节功能Harris评分平均为87.2分（80～95分），其中1例，良好15例，可1例，优良率94.1%。所有患者均未出现切口感染、螺钉钢板断裂、髋内翻、主钉切割股过头等并发症。

3讨论

3.1PCCP手术适应症的选择及禁忌症

按PCCP的设计者Gotfried[3]认为：除了颈干角小于125°或大于140°，和/或在矫形手术床上不能完成骨折复位的股骨转子间骨折外，均是PCCP的手术适应症。我们认为PCCP更适合于稳定性骨折和移位不多容易复位的骨折，AO/OTA分型A1和A2型骨折。不适用于股骨外侧壁严重缺损的股骨转子间骨折，逆转子间骨折是PCCP的禁忌症。PCCP适合范围与DHS基本相同，所不同的是DHS有移位的骨折是开放复位，而PCCP是术前在C型臂线机透视下闭合先行复位，整个手术过程不显露骨折部位。为骨折的愈合创造了有利条件。

3.2PCCP的应用原理及螺钉安放位置

PCCP压力负荷与DHS、Gamma钉基本相似。Gotfried[3]指出2枚颈部螺钉的作用是有效的防止股骨头的旋转，解决了DHS的螺钉切割并发症。2枚颈部螺钉的位置应位于头颈部中下2/3，螺钉尖应位于股骨头关节面下方5-10mm处，侧位像螺钉的长轴与股骨颈轴线夹角应20°。因为此处骨质致密，螺钉置入后有较强的把持力。螺钉过长负重后容易穿出关节面，过短容易造成松动。滕涛[4]认为DHS对股骨头间骨小梁损伤大，原因是DHS近端臂及距顶端50mm处体积大。而PCCP虽然有2枚螺钉，但螺钉相对较小，损伤相对小。

3.3PCCP手术操作要点及注意事项

①骨折端在闭合复位过程中容易向下成角，可以利用后侧复位装置复位[5]；②骨折闭合复位透视后，使颈干角维持在135°；③闭合插入钢板后，钢板末端在侧位像上容易偏下，应在侧位像上调整钢板位置，使其与股骨干平行；④由于PCCP的导针钻入后需扩髓后才能置入螺钉，因此，助手固定好钢板，保持其前倾角，防止移位；⑤由于股骨颈内有2枚螺钉且螺钉的间距是固定的，要求导针定位是力求做到准确，否则容易导致失败和术后并发症。

综上所述，PCCP以其微创、良好的抗旋转性、术中出血少、手术创口小、骨折固定稳定、术后疼痛较轻、术后并发症少功能恢复良好等优点，是治疗AO/OTA分型A1和A2型骨折较理想的髓外固定方法。因本组病例少，观察时间短，远期疗效有待于进一步观察。

参考文献

[1]BendoJA，WeinerLS，StraussE，etal.CollapseofintertrochanterichipfracturesFixedwithslidingscrews.OrthopRev，1994，Suppl:30-37.

[2]MadsenJE，NaessL，AuneAK，etal.Dynamichipscrewwithtrochantericstabilizingpiateinthetreatmentofunstableproximalfemoralfractures:acomparativestudywiththeGammmanailandcompressionhipscrew.JOrthopTrauma，1998,12(4):241-248.

[3]GotfriedY.Percutaneouscompressionpiatingofintertrochanterichipfractures[J].JOrthopTrauma，2000，14:490-495.

[4]滕涛，郑宏伟，陈阳，等三种固定股骨粗隆间骨折材料的临床应用与测试[J].中国矫形外科杂志，2001,8:129-130.

[5]严杰，曹聪，张超，董宇启.经皮加压钢板系统治疗股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2011,3:288-290.