肾移植术后移植肾破裂的护理

肾移植术后移植肾破裂的护理

王素静李玉华王亚静

王素静李玉华王亚静郑州人民医院肾内科河南郑州450000

【摘要】目的提高移植肾自发性破裂的护理水平。方法总结本中心2006.01～2014.05共行同种异体肾移植手术1341例，发生移植肾破裂14例，发生率为1.04%，分析发生移植肾自发性破裂后的护理要点。结果14例病患者中9例经移植肾修补术后，出血停止，最终移植肾功能恢复正常，2例行移植肾切除术，3例保守治疗痊愈。结论肾移植术后护理过程中严密观察病情变化，细心观察生命体征、尿量、肾功能及切口情况，及时发现移植肾破裂的早期征象，及时处理，提高移植肾的存活率，挽救患者的生命。

【中图分类号】R736.6【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-02-270-02

移植肾自发破裂是肾移植术后早期的一个较少见但严重并发症，一旦出现直接危及移植肾功能及受者生命[1]。因此及时发现处理，严密观察病情变化是整个护理工作中极为关键的一环。我院从2006.01～2014.05共行同种异体肾移植手术1341例，发生移植肾破裂14例，发生率为1.04%。本文回顾性分析，总结护理经验。现报告如下。

1临床资料1.1一般资料本组14例，其中男性9例，女性5例，年龄21～56岁，平均36.8岁。术前均经规律血液透析，采用尸体供肾，HLA配型，血型相同，群体反应性抗体（PRA）＜10%，淋巴细胞毒交叉配合试验（CDC）≤10%，其中首次肾移植13例，再次移植1例，手术方式均为移植动脉与髂外动脉端侧吻合，移植肾静脉与髂外静脉端侧吻合，术前2小时口服1.0g吗替麦考酚酯胶囊，术前30分钟静脉应用巴利昔单抗20mg，术中移植肾血流开放前应用甲基泼尼松龙1000mg。术后他克莫司或环孢素A、吗替麦考酚酯及激素三联免疫抑制方案。本组14例患者病理证实均出现急性排斥反应，其中6例移植肾功能恢复延迟。

14例中11例移植肾破裂发生在肾移植术后3～14d，3例发生在14～20d。

1.2临床表现及诊断有突发的移植肾区疼痛、肿胀、隆起或切口处出血、出现低血压、心率加快等，实验室检查有血红蛋白下降等，移植肾彩超提示肾周血肿，移植肾形态饱满。手术探查发现移植肾有破口、出血证实移植肾破裂。急性排斥反应诊断分为临床诊断和移植肾活检病理诊断，病理诊断根据Banff（2007）移植肾活检的诊断分类标准来诊断。

1.3结果本组14例中11例表现为伤口大量出血，急诊行移植肾探查术，其中2例由于移植肾破裂口较大，修补移植肾，效果不佳，仍持续有大量血液流出，遂给予行移植肾切除术，行规律血液透析，9例经移植肾修补术后，出血停止，最终6例移植肾功能恢复正常；3例血肌酐维持200μmol/L左右，定期复查，已随访1～3年。本组14例中3例出血量较少经保守治疗痊愈，移植肾功能正常。

2护理2.1生活护理术后防止剧烈活动和咳嗽，患者咳嗽时，护士应协助病人按住伤口，并常规给予布地奈德或异丙托溴铵超声雾化吸入、止咳祛痰药物应用，指导患者深呼吸、有效咳嗽，雾化后翻身拍背，促使痰液咳出；术前床上练习大小便，术后保持大小便通畅，进食宜易消化、富含粗纤维的软食，饮食应少食多餐，避免过饱，排便不畅时及时给予对症治疗，嘱患者排便时勿过度用力，可口服缓泻药物或者开塞露纳肛，以免患者屏气用力促使腹压增加。减少移植肾破裂的诱因，防止移植肾破裂的发生。

2.2心理护理患者肾移植术后因病情需要置于监护病房，失去亲人的陪护，术后疼痛、禁食、长期卧床及环境的陌生，多因素致使患者心理落差较大，造成孤独失落、恐惧、疑虑等心理，护士应主动关心患者，尽量满足患者的合理需求，多与患者沟通，告知患者病情变化，及时解决患者的痛苦不适，解释肾移植术后可能出现的并发症及处理方法，减轻患者的心理压力，增加患者对抗疾病的信心，特别对移植肾自发破裂的患者，更需要心理的安抚，介绍类似疾病治愈成功的经验，鼓励病人表达出所担心的问题，有助于减轻患者压力、缓解患者的不良情绪，也有利于了解病人的心理动态，以便做好针对性心理护理。对病人所担心的移植肾破裂、急性排斥反应问题应及早进行解释，用比较通俗的语言解释，消除患者焦虑情绪，使患者积极配合治疗，以利于病情的恢复。

2.3密切观察病情变化，及时发现急性排斥反应急性排斥反应是移植肾破裂的主要因素，术后2周是急性排斥反应的高发期，排斥反应是受体对移植器官抗原的特异性免疫反应，当发生急性排斥反应时移植肾肿胀，肾组织脆性增大，极易导致肾破裂，是移植肾自发性破裂最常见的原因[2]。密切观察患者病情变化，及时发现排斥反应如发热、高血压、少尿或无尿、血肌酐上升、移植肾肿胀及压痛等，并及时告知医生，进行有效的抗排斥治疗。在激素冲击治疗过程中，对移植肾肿胀，局部压痛改善不明显者，要高度警惕。严密观察生命体征及切口情况，若伴有切口渗血增多，血压下降明显，移植肾区胀痛，则可能为移植肾破裂。

2.4积极抗排斥治疗，预防感染发生临床中，肾移植术后最常见的排斥反应是急性排斥反应，肾移植的急性排斥反应主要是由于T细胞介导，一般于移植术后1～2个月内发生。急性排斥反应的典型表现：发热、移植肾区触痛、移植物肿大、少尿、血肌酐升高等。本组14例均表现为体温升高（37.6～38.8℃），移植肾区胀痛，尿量减少，血肌酐升高（330～780μmol/L），移植肾彩超提示动脉血流阻力指数增高。其中9例有乏力、肌肉酸痛表现，3例出现血压升高、烦躁、少尿等，2例出现腹胀、纳差。当患者出现急性排斥时，密切观察患者的生命体征、情绪、食欲、移植肾区情况；加强尿管护理，保持尿管通畅，准确记录每小时尿量、尿比重变化，注意观察尿液的颜色及性状的变化；定时监测血常规、生化、免疫抑制剂血药浓度等检验结果及移植肾彩超检查。及时加强抗排斥治疗，我科常规应用甲基泼尼松龙500mg，连续冲击3天，并根据血药浓度调整他克莫司或环孢素A的剂量，若效果不佳，则应用ATG（兔抗人胸腺细胞球蛋白）50～100mg静滴，连续应用10～14天，由于抗排斥治疗过程中，患者免疫力低下，因此要注意严格执行无菌操作，做好保护性隔离，同时应用有效抗生素，预防感染。安排患者住隔离病房，每日使用空气消毒机消毒2次，每次30分钟；限制探视与陪护；加强个人卫生管理，使病人平稳过渡。

2.5配合抢救护理人员一旦发现移植肾破裂出血时，及时告知医生，并要求患者要绝对卧床休息，应用心电监护、吸氧，开放静脉通路，密切观察患者生命体征变化、切口渗血及引流管引流情况，监测血常规、血生化变化，警惕是否有继续出血的征象；注意保持尿管通畅，随时注意尿量及性质的变化，若出现血尿则注意防止血凝块堵塞尿管，必要时予以膀胱冲洗；配合医生正确及时地应用免疫抑制剂抗排斥治疗。对已通过保守治疗效果不佳的患者，若血压下降明显、切口渗血持续增多，血红蛋白下降，及时建立静脉输液通道，迅速抗休克治疗，并准备急诊行移植肾探查术。

2.6术后护理患者行移植肾修补术或切除术后安置在监护病房，病情稳定1～2天后转入普通病房，术侧下肢制动，严密监测生命体征、尿量、伤口引流管引流液、移植肾区局部变化，准确记录每小时出入量，监测血常规、血生化、免疫抑制剂血药浓度变化。常规每日监测移植肾彩超。术后放置引流管3～5d，加强伤口及引流管的观察，记录引流液量、性状，保持引流通畅。

2.7预防感染患者由于短期内接受两次手术，加之肾移植术后应用免疫抑制抗排斥治疗，机体免疫功能低下，极易发生感染。因此，除常规应用抗生素抗感染治疗外，要严格执行消毒隔离，做好保护性隔离，病室空气消毒2次/日，尽可能减少探视次数，减少交叉感染的几率，工作人员入病室一律戴口罩、帽子、更衣、换鞋，做好手卫生，如有感冒不得进入病室。定时监测患者体温变化，做好口腔护理，每日2次，饭前、饭后温开水漱口，必要时予以口泰漱口液漱口。留置尿管则会阴护理2次/日，每日更换伤口引流袋，保持引流袋负压，伤口引流逐渐减少的情况下尽早拔除伤口引流管；避免受凉，病情允许取半卧位，协助拍背，以利呼吸道分泌物排出。

2.8移植肾切除患者护理移植肾破裂主要由急性排斥引起，如能早期发现及时处理，大部分可以获得成功。破裂肾是否保留或切除，应根据全身及局部情况全面考虑。如移植肾裂口大、全身情况差，并伴有中毒症状，或有较重肺心血管合并症及肝功能异常，应当机立断切除移植肾，并加强支持疗法，抗感染及血液透析，挽救患者生命。

本组中2例患者，因出血量较多，病情较重，行移植肾切除术，虽然患者生命得以挽救，但患者术后均较失落、抑郁。护理人员应该根据患者的特殊性，予以针对性护理，除做好围手术期护理外，心理护理亦十分重要。术后2天根据患者生命体征情况决定行血液透析术，注意控制患者液体入量，逐渐进食，加强营养，预防感染，促进伤口愈合。及时与患者及其家属沟通病情变化，对依从性好的病患者多沟通交流，以积极向上乐观的态度鼓励患者，以增强战胜疾病的信心，使病人保持良好的心态；对依从性差的病人，耐心解释，对病人的每一点进步都加以鼓励、称赞，尽可能减少消极的态度来影响患者，减少惊慌恐惧心理，必要时调动家庭成员来做病人的思想工作，以减少患者的后顾自忧，使患者安心治疗，尽早战胜病魔。

3小结移植肾自发性破裂是肾移植术后早期严重的并发症之一，其发生率为0.3%～9.6%，以术后两周内多见[3]，发生肾破裂肾移植失败率为74%，受者死亡率为9%[4]。其主要原因为排斥反应和急性肾衰竭导致肾脏肿胀，在腹压突然增加或外力作用下引起破裂[5]。移植肾在急性排斥反应时肾脏组织肿胀，内压增加，致使肾包膜破裂及脆弱的肾组织裂开出血。急性肾衰时也可引起肾细胞水肿，从而内压增加，引起移植肾破裂，但病理反应比急性排斥反应轻，破裂机会也较少。本组14例移植肾破裂经病理学诊断均为急性排斥反应。所以肾移植后患者如果出现急性排斥，护理人员不能掉以轻心。对此类患者注意加强护理，肾移植术后患者出现急性排斥反应时，积极配合医生抗排斥治疗，同时注意减少咳嗽、便秘、起床活动、腹压增加、肾穿刺活检、肾静脉回流不畅、输尿管梗阻等诱发移植肾破裂的因素。因此，早期发现、早期治疗急性排斥是预防移植肾破裂的重点。虽然本组中移植肾自发性破裂发生率较低，但病情进展较快，如果不及时处理，可危及受者生命和（或）移植肾功能，一旦发现有移植肾破裂征兆时，立即绝对卧床，及时告知医生，配合医生合理、及时救治患者。

肾移植术后护理涉及面较广，我们除了要熟悉肾移植术后各种并发症外，还有熟练掌握如何处理相应并发症，观察患者血压、尿量、各种生化指标及彩超结果，做好术前宣教，了解患者手术方式及术中突发状况，术后做好心理护理，注重生活护理，并对肾移植术后患者进行长期的生活指导及随访。只有对患者病情有较全面的了解和熟悉，同时进行针对性地观察与护理，才能进一步提高移植肾的存活率及肾移植术后病人的生存率。

参考文献：[1]唐铁龙，卢一平.移植肾自发性破裂诊治国外医学（器官移植分册）2003，3（1）：4-7[2]金锡御，俞天麟主编.泌尿外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2004：207.[3]BorisWolfgang，Hochleitner，ReinholdKafka，etal．Renalallograftruptureisassociatedwithrenalveinthrombosis．NephroDialTransplant2001；16：124-127[4]夏穗生.临床移植医学[M].杭州：浙江科学技术出版社，l999.270.[5]关丽华，全小明.肾移植术后移植肾破裂的原因分析与护理对策［J］.中医药导报，2006，12（6）：76.