浅谈电子病历与电子健康档案的推广应用

浅谈电子病历与电子健康档案的推广应用

罗泽贤

罗泽贤（湖南省浏阳市中医医院410300）

一、电子病历与电子健康档案概念

电子病历(electronicmedicalrecord,EMR)也叫计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录,是指以电子化方式管理的有关个人医疗保健和健康状态的信息，是用电子设备保存、管理、传输和重现数字的患者医疗记录,取代传统手写纸张病历[1]。电子病历的内容是患者自入院到出院这期间的医疗与护理过程和所做的一切记录。电子病历的应用，在临床医疗保健和科研中起着重要的作用，有利于精细化管理医疗与护理行为，加强医疗与护理质量环节控制，有利于提高医疗质量和文书质量、促进医务人员掌握相应的知识,能达到保护患者个人隐私的安全性要求,信息的记录、传输、保存均以数字的形式[2]，是医院信息系统的重要组成部分。

电子健康档案，又称电子健康记录(ElectronicHealthRecord，EHR),是关联个人生命周期的医疗保健记录，其内容涵盖了一个人在不同时期、不同医疗机构的医疗活动的信息，以及按按时间序列反映的个人健康保健信息、家庭健康档案信息、公共卫生信息、慢性病随访记录等信息，是面向个人提供服务、具有安全保密性能的终身个人健康档案，它的推广使医疗和健康信息共享成为现实。

二、电子病历与电子健康档案的关系

电子健康档案（EHR）是电子病历（EMR）的高级形式，是电子病历在概念上的延伸和扩展；其特点是主要体现在记录的时间长度和记录的内容范围上[3];它突出以人为本,记录的是一个人终身的医疗保健等信息记录，它是社区卫生服务的信息化工具。电子病历是电子健康档案主要信息来源和组成部分，它使健康档案“数出有源”。两者在概念上没有本质的区别，区别在于电子病历更关注临床信息（医疗、护理行为和过程），而电子健康档案则将其内容扩大到整个卫生信息领域(临床医疗+公共卫生)，关注的重点是居民一生的医疗健康信息。

三、电子病历与电子健康档案的交互应用

当今，信息网络和通信技术飞速发展,使得居民医院诊疗信息、社区服务信息、家庭健康档案等各种医疗信息可以高度集成,从而形成居民电子健康档案系统。区域卫生信息化,就是利用现代信息网络和通信技术,通过使一定区域内各卫生医疗机构相关信息系统的互联互通实现卫生信息资源的交换、存储和共享,以建成能提高医疗卫生工作质量和效率、节省有限资源,更好地服务民众和政府的综合信息工程。

以卫生主管行政部门牵头，建设以居民电子健康档案系统为核心的区域卫生信息化，能促进不同医疗机构、不同卫生服务机构之间的信息交流和共享。患者在不同时期、不同医疗机构中的门诊、住院、体检、保健等的医疗电子病历信息汇聚到区域居民电子健康档案系统，实现居民健康档案的多档合一，从而使不同机构之间开展的有效、持续的医疗管理、个人基本资料、居民健康状况及变化、影响健康相关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件,可在这些机构间进行患者数据交流、利用更新,及交互应用。相关部门通过对社区居民整体健康档案的查阅、统计,可对本区域卫生健康情况有了更加细致的了解,从而能够更好地为社区居民提供医疗和健康保健服务,同时也提高了健康档案的使用率。

四、电子病历与电子健康档案推行的困难

1、无法实现有效的数据共享

由于我国的医院信息化建设时间较短，各部门各行业的信息化建设基本是各自为政，缺乏统一的规则、规范和标准，各个系统之间难以进行数据的交换和信息的共享，产生大量的“信息孤岛”问题，信息难以共享利用。

2、信息资源难以有效的利用

由于没有实现标准化和统一化，目前各个业务信息系统中的数据共享和比对，只能通过各系统之间开发接口程序来实现，但是各类信息系统开发没有统一的标准化、规划化协议遵循，造成信息源标准不一致、结构不一致，彼此孤立，形成一个个的“信息烟囱”。各医疗机构中，患者产生的电子病历等医疗信息不能完全的整合到统一的健康档案管理系统中。

3、数据获取的时效性差，数据质量不高[3]

各医疗机构中的电子病历等医疗信息是电子健康档案数据来源，但是各医疗机构信息化建设水平参差不齐，部分的医院系统不能提供完整的医疗数据，存在人工填报以及重复采集等问题，导致数出多门，以及隐瞒、漏报的情况，因此电子病历的数据质量不高，时效性差。

4、数据的安全机制存在风险[3]

由于电子病历和健康档案记录了大量的居民基本信息和隐私信息，它的控制尤为重要，如何防止信息的泄露将是一个重中之重的问题。

5、医疗市场竞争制约

目前，医疗市场的竞争异常激烈，为了争夺有限的医疗资源，如果各医疗机构实现了数据共享，部分医疗机构担心本单位经济利益、社会利益，医疗技术受到损害，因而不愿意医疗信息数据共享，这也是电子病历的发展和居民电子健康档案的推行难点之一。

五、电子病历与电子健康档案推行的对策

1、以电子病历为核心的信息化建设过程中，各地卫生管理部门要做好顶层设计，使基于电子病历的医院信息平台和基于健康档案的区域卫生信息平台有机衔接，逐步实现区域范围跨机构互联互通和医疗卫生服务协同。各地要积极争取各级政府加大投入，并注意保障医疗信息的安全，保护患者的隐私，同时要避免重复建设，减少资源浪费[4]。

2、电子病历和居民电子健康档案是最基本、最主要和最重要的医药卫生基础数据资源，全国要以卫生部信息统计部门牵头，制定各项技术标准和技术规范，初步构建全国卫生信息系统基本框架，逐步建立符合统一标准的电子病历数据资源库，逐步建立可共享的健康档案与电子病历基础数据资源库[5]。

3、国家层面还要研究确立我国电子病历和健康档案的法律地位和卫生领域电子签名法的实施细则，以利于电子病历和电子健康档案的推广应用。

4、新的设计要与医保结合起来，让医院来接受和采纳统一标准的电子健康档案，进而统一医院的信息系统，建好每个人的电子健康档案，让电子病历跟着电子健康档案走。

5、加强辖区社区卫生服务工作，社区卫生服务机构应将建立居民健康档案作为转变服务模式、深入开展社区卫生服务的一项基础性工作，要在专业部门指导下，完成健康档案基础资料的采集和分类管理等工作，要不断将服务时收集到的信息充实到居民健康档案中。

6、制定相应的法律法规，在区域内各医疗机构中实行“一卡制”患者就诊制，强力推行医疗信息数据共享。

参考文献

[1]钟宁,王海琴,陈冬冬.电子病历和电子健康档案的发展与交互应用.中华全科医学,2010年,10月第8卷第10期.

[2]张裕华.跟踪性考核对提高护理三基水平效果观察[J].护理学杂志,2008,23(9):16-17.

[3]王小垄,浅谈电子病历与电子健康档案发展历程.中国卫生产业,第八卷,第十二期,中.

[4]2010年10月18日，沈阳召开的医院信息化建设试点工作现场会，卫生部医政司司长王羽讲话.

[5]2010年10月18日，沈阳召开的医院信息化建设试点工作现场会，卫生部统计信息中心主任孟群讲话.