在护理专业背景下高职应用文写作教学的思辨

在护理专业背景下高职应用文写作教学的思辨

徐迪

——以《护理实用写作》教学为例

徐迪（上海医药高等专科学校201318）

摘要：本文作者结合自己的上海市教委的科研创新课题研究，介绍了教学实践的一个案例《危重护理记录表填写训练》及相关的教学思辨，分析了在校高职护理学生护理实用写作能力训练中的缺陷及其成因，并据此提出了有效优化的方法及建议。

关键词：护理实用写作能力高职护理学生语文应用能力训练习惯

一、背景

目前，医疗纠纷案例层出不穷，各种涉及医疗差错、事故的庭审案件，法院要求由院方提供所有治疗过程记录的物证，以供给第三方作出公正的评判。通常法庭质证时，认为医生的诊断虽也是基于各种检查、触诊、护理观察记录等作出的推理、判断，但相对于护理观察记录而言，诊断偏于主观些；而护理记录应该是客观的实录——看到、听到的与病情相关的数字、声音、图像等信息的实录。

由此可见护理记录的重要性，它是法律质证性文件。然而，每次出示，它的不严谨给控方抓住了不少漏洞。这不仅涉及医院的赔偿问题，还涉及护理、医疗的质量管理体系。医护人员本身做了很多，可是因记录的模糊、语词的不准确以及漏项、缺项等看似小小的错误，最终引发了人们在法庭质疑之后对医护方的不信任。其后续的效应是医患矛盾日益紧张，而医疗纠纷不断增长，给医护人员带来更多压力，整个社会进入不信任的恶性循环。许多在读的护生、医学生也对此产生了畏惧感。

为了能够让更多是医护生合格地走出校园，自信地踏上岗位，让高职护生尽可能多地掌握适岗技能，《护理实用写作》训练是一种必不可少的教育。

二、课例思辨

1.教案援引

（1）教学对象：高职护理一年级学生。

（2）教学目标：

①知识目标：了解护理记录客观、真实、准确、及时、规范的原则；了解护理记录语词修改的重要性、基本要求、修改要素；了解危重护理记录填写的方法。

②能力目标：初步掌握应用文语言概括的能力；其次，要掌握数字、颜色、形状的具体描述能力；再者，要掌握用词恰当的能力，不能在同一时间段重复记叙同一描述项；通过修改，达到项目详尽、用语简洁、具体明了、专业化；掌握危重护理记录填写的基本方法和技巧。

③情感目标：通过学习严谨、细致、准确的记录修改方法，培养护理人员仔细、审慎、认真的工作态度及职业素养，培养理性的思考模式及护理管理思维，并逐步将技能和方法转化为一种职业习惯。

（3）教学重点：了解护理记录原则和修改记录语词的重要性、基本要求及方法。

（4）教学难点：掌握语言的概括能力，运用专业词汇，具体、简洁、准确的描述能力。

（5）课前准备：请同学们去医院见习时，观察护理工作有哪些是需要记录的、分别在什么时候记录、记录的内容是什么，再请看看发给大家的护理记录表上栏目有哪些、你觉得应该对应填写什么。

（6）授课实录：

①导入：首先请大家闻三种香氛，嗅完后请同学描述闻到的是什么样的味道，想不出具体是什么，可以找一种比喻，类似或者像什么味道，但类比的对象一定是具体的、不会随意改变的品种。（教师举例：如果有同学说像香皂，这是错的，香皂的味道有很多种，这是不确切的；如果有同学说像柠檬，那是可以的，因为柠檬的气味相对是固定的。）

小组讨论：起先，花香？→哪种？→薰衣草→为什么确定为薰衣草？→曾经闻过带薰衣草味道的餐巾纸、精油。（还有两种猜不出，一种是百合的味道，一种是“雨”的味道。）

结论：能够确认的味道是薰衣草，因为曾经闻过，有准确的参照标准，有“记忆识别卡”，所以告诉我们，参照标准是非常重要的。那种百合的味道，大家不熟悉，没有闻过，所以无法比对参照。而“雨”的味道更加抽象，是会变的，有同学说这气味有点像黄瓜，这是一个相似点——那是湿润、清淡的气息，大家想象一下下雨的时候草地旁腾起的青草气（大家集体认同）。当然，下雨淋湿了衣服，腾起的就是酸呼呼的味道了，衣服内衬、人的气味……所以，给出的参照标准应该是恒定的，那样才不会混淆。当我们找不到确切的概念，就要采用打比方的描述，让记录变得具体、形象。

②教学互动：

Ⅰ、教师先讲解一个医院的危重护理记录表模板、标准册，然后提问学生：这表上的栏目和另外一个医院的标准册栏目完全相同吗？下面的备注栏一样吗？这种表在医院里，护士通常什么时候填写？

Ⅱ、比对A院与B院的表格异同，明确对应的栏目与填写内容和方法，注意归类，填写内容恰到好处，不要同时段重复记录。

Ⅲ、填写训练，注意语词简洁。先用数字，没有数字就看表格下面的备注，每个备注大类里有小的标号——代表相应的操作描述；最终没有替代的，就用文字描述在备注栏里，“患者……”，“护士”作主语可省略；陈述患者情况，要注意记录患者主诉、护士观察到的形态、意识变化，对患者采用的治疗或护理措施、方法，用药后的可见性改变即效果。

Ⅳ、填写训练，要注意格式，教师先填写第一行，学生模仿填写，将A院转抄到B院的记录表。

比如：备注栏每行只能写一行，每段的第一行要像写作文一样“空两格”，这是一个时间段的开始。但是，在写“药物治疗”栏目时，每行只写一个药，要顶格写，包括药物的名称、剂量、浓度、用药方法（口服、滴注、肌内注射等等）。如果这个药物名很长，整行写不下，就要写到第二行，但作为同一个药的延续性记录，因此要缩进一格写。

Ⅴ、出入量统计要准确，填写分量不要错格，进管进，出管出。

比如：液体药物，超过10ml，那就要记出入量统计，在静脉或胃肠道栏目下，对应出项或者入项，记入数字，最后在交班时叠加计算，出量、入量分别计算总量。

③模写训练：

Ⅰ、学生独立模写。

Ⅱ、学生质疑一个，教师解决一个。

④归纳小结：

Ⅰ、讨论交流：如果这个患者在16∶30喝了50ml水，口服两片餐前药，请问这水的量要不要记录？记录在哪儿？这“水”的名称填写在哪栏目格？（100%的学生都会错的填写。）

很多学生把“水”的名称填写在“药物治疗”里，也有的填写到“备注”里，这都不对，为什么？这里是分类错误，“水”不属于药，也不能写到“备注”栏，因为备注栏和入量统计栏间隔很多，其中还有不少栏目要填，无法明确对应。因此，在入量“胃肠道”一格内填写“50ml”旁边注“水”，这样就明确无误了。

Ⅱ、教师对学生的质疑总体小结、点评，在学生体验的基础上，重新再提醒教学要点，并给出建议。

A.同一时段，不重复记录。B.分类要明确，不要填错格。C.总量计算，同一瓶药不要重复计算，总量只写一次。

要领举例：把A表上独有的栏目圈出，这些在转抄到B表时没有对应格直接填写，故写到“备注”栏里；把B表独有的栏目用另外一种颜色笔圈出，我们看A表中“备注”栏的有些描述可以直接填进B表相应的栏目格。注意：无论是A表转到B表的对应格还是备注栏，所有项目在同一时间段只能出现一次描述。

2.课后说明

写文章、做记录都属于语文写作教学的内容，护理记录更增加了专业应用的内容，把语文写作教学与护理岗位职业应用能力做了对接。我们通过搜集一线临床应用的护理记录单、岗位应用的要求和标准加以研究、整理，并和临床带教沟通，共同设计了我们的《护理实用写作》训练教学环节，而后在所有护理专业中实施，使学生学到的知识和能力能够真正“致用”。同时，通过《护理实用写作》训练让学生早期接触自己的工作范畴，明确学习目标与岗位目标，在完成语文能力目标的同期，养成了严谨、细致、理性的职业素养。

3.教学思辨

（1）护理实用写作是需要阅读能力作为基础的，这是语文的基础能力。

在所有训练之前，要求学生阅读模板，识别正确的写作范例——医院的标准册。在识别过程中，要求首先看书写的标准和要求，明确可以写什么、怎么写。

其次，要求学生看清楚每个表头的栏目，搞清分类，明确这栏空格里应该填写的是“数字”还是“数字符号”或者是文字。在明确目标后，再接着阅读表格下方的“备注”项，这是对应上面栏目的备选项，只要有备选项，就可以省略自己描述的文字，这样既简便又统一，而且规范，可规避语言不准确、欠专业的错误。如果能够仔细阅读明白，在后面的填写训练中学生就会顺利得多。然而，能够自己仔细阅读的学生不到10%，许多学生是挑着看，到填写的时候，有的填错格，有的甚至重复填写。可见，阅读能力低下是高职护生护理文件填写错误的第一个起因。

（2）护理实用写作是需要观察力作为基础的，文字的比对选拔是观察力的一种应用。

在危重记录填写之前，我们让学生先解读——观察比对A院与B院标准册的异同。因为我们现在着重教一、二种危重护理记录表格，但是学生工作时肯定还有许多新表格，我们需要教他们掌握灵活转变的方法，举一反三。阅读比对，观察不同样本的差别，是最重要的步骤。如果能够把两个医院的表格异同点完成分清，那么，在做转抄的时候就会少犯填写错误。在比对时，发现有对应的表格栏可以填写相应内容，就可以把文字转化为相应的“数字标号”（备注项），但是同样会有一些项目在另外的表格里没有对应位置了，就需要自己转化成最简明、专业化的语言。观察力不仅仅是看到，而且在写作中是要把看到、听到的形、声、色、状等用准确的语词勾勒、表述成规范的书面文字，原则是同一时间段同一行护理记录必须无重复，确保唯一性、规范性、简洁性。重复记录源自观察力的缺乏，是高职护生在文件填写时易犯错的第二个原因。

（3）护理实用写作是需要语词概括能力和归纳能力、思维能力做基础的，这类语文基本能力的缺陷，会形成护理实用写作的能力差距。

我们目前的高职生来源于高中和中职校，高中语文教学只学高考试卷里要考的内容，其他都省略了，逻辑、语法都淡化了、舍弃了；语词的精练度练习少，对文字的日常应用性训练少；学生的思维方式只限于文字谜藏怪圈，极少从应用的思维去考虑文字的组合。进入本校后，一个班级的学生接受教育的后期环境和教学方法影响度是相同的，在前期语文教学设置中，语文应用写作所需的概括能力和归纳能力培养的差异导致不同地域高职护生在护理文件书写能力测试中出现了思维落差，详见表一：

表一：11—12级高职护理助产专业学生进分比与《护理实用写作》课程测试成绩比对表

高职11级护理助产专业由同位教师分两个小班（35+39人）授课；高职12级护理助产专业是82人的大班教学，由一位老师授课。入学进分比——是每位考生的入学成绩与生源地高考总分的比值，数值越大说明考分越高，不妨可以看作智力因素的参考值。我们发现河南生源与浙江生源的进分比相同，但本课程测试结果落在后面，与进分比之低10～15个百分点的贵州和新疆的学生持平。

上海本地的学生成绩在11级中颇为领先，与外地生的测试成绩均分相差5～10分，浙江和安徽等华东六省一市的成绩比较好。这给了我们一个启示，文化圈的影响、教学的理念给学生思维方式长久地做了固化。中原地方的教育相对比较刻板，注重让学生背诵、死记硬背，而且河南考生常常都是二考或三考的高考历届生考入本校，比例在50%以上。因此，在护理写作这类需要灵活应用的语文能力的课程中，学生的思维反应也就分毫毕现。语文基础教育阶段应用写作能力、语词概括等灵活能力培养的缺乏，也是护理实用写作能力欠缺的内在因素。

（4）护理实用写作能力是基于实践之后再提炼为一种感知，通过文字表述的专业语文应用能力。缺乏体验直觉，缺乏工作联想，也是在校护生护理实用写作能力欠缺的外在因素。

表一中显示，上海的三校生成绩遥遥领先，三校生通常在中职期间学习应用性文体写作和口语表达为多，然后，经过一年的实习，再参加三校生高考进入本校，她们头脑里职业化的理念要明显强于高中生，对于工作的流程要比高中生理解，相对动手能力也比高中生强。我们对11级的试卷得分率做了比对：

表二：11级高职护理助产专业试卷得分率比对

表二中的“体温单”描画，是最看得出动手能力的一项测试，上海三校生得分率最高85%，而河南的学生最低为68%；而需要考虑观察力、归纳能力、概括分类能力的“危重护理填写记录”的测试项，得分率也是三校生最高71%，河南与甘肃的学生都只有58%左右，上海的高中生略低3%。

由此可知，一个学生的护理实用写作能力的高低，与前期语文学习的整体思维模式定型有关，要改变一种固有的思维模式，改变语词的组合模式、思维的路径，不是短期内可以全部完成的。

三、方法探讨

《护理实用写作》训练是融合了语文应用写作、说明文写作及护理专业知识与工作实践相结合的课程。它的设计，着重于高职护生在未来工作中日常书写记录填写能力的培养，是语文写作能力在工作实践中的应用与体现。为此我们提出了教学的方法，建议如下：

1.在《护理实用写作》训练课程的前期，需设计三次观察力培训、一次法律解读作为课程理念导入，培养观察思维习惯及概括表述能力。

只有明确了重要性和必要性，明确了学习的目标，才能学得投入。法律解读就是为此而设，这关系到医护、医院、患者三方的权益和责任，尤其是护理人员，写好护理记录等于确保护理质量，客观填写记录是对自己工作的实录和佐证，也是对工作完成效度的复核。

而观察力的训练，则更偏向于技能技巧训练，观察有顺序、方法，学会抓关键，寻找特征记忆，逐步从一般观察转入病情观察思维。观察思维训练要基于日常生活习惯的培养，比如对树叶的变化观察、对气味的观察比对、对图片中的人或物的观察描述……所有的观察训练，最终都要落实到语言，用口语或书面文字描述被观察对象的特征，用词组来概括，力求准确、具体、形象、简洁。语词的概括能力、用词的准确度、分类归纳能力是护理实用写作中需要用到的最基本的思维能力——三次观察力训练的主旨。有专业人士早在研究论文中提出：“概括是一种重要的思维、表达力。在思维与写作中,主体概括力的强弱,决定着其思维水平与写作水平的高低。所以，应用写作教学必须重视学生概括力的培养。”

比如：A表中有“约束带”一项，下面有备注，上肢、下肢……；还有“导管”一项，备注项有“加强固定”、“约束带”、“加强巡回”、“宣教”……。转到B表中，这两个空格都没有，那么，A院的那两项有关约束带的记录就要转填到“备注栏”里，应记录为：患者双上肢约束带约束于左右床栏，并加约束带导管固定，加强巡回，作导管宣教。这个描述把患者的安全防护及宣教问题都写到了，而且标明了方位，用词专业，这是护理记录中不可缺少的描述。

2.尽量增加课堂内学生的写作技能互动训练，提倡30-35人/班的小班化教学。

在本文引用的表一中，我们可以看到11级学生的成绩均明显高于12级。11级是分35人、39人两小班进行的教学，12级是82人/班的大班化教学。小班化教学效果肯定明显高于大班化，教师对每个学生的关注度不同，人均分配到的教师个别指导时间不同：以80分钟一次授课计时，11级的小班化设置，人均获得教师指导时间2分钟；12级学生人均获得教师指导时间58秒。

《护理实用写作》训练属于语言操练型课程，所以，应该在小班化的教学环境中让学生尽可能多地参与案例讨论、模仿操练。这样的互动有助于教师及时发现学生错误，及时改正，树立正确的模版效应。

3.反复多次以临床护理工作实景化视频导入护理实用写作训练，强化工作流程概念，以案例讨论的方式优化护理文案写作能力训练教程。

高职生绝大部分没有接触过医院护理工作的实际环境，缺乏直感，在教室里，凭空讲授护理实用写作有点“空手道”的意境，所以，要借助实体化情境，引入角色扮演，进入工作情境，并采用PBL的思维方式，让学生边模仿、边思考、边探讨，完成护理记录的填写。除了视频导入外，也可以让学生演示，边演边体会工作的流程应该如何推进，最终必在写作阶段完成全流程，做完操作必定有记录。

要在操练强化中替代、改变原有的固化的习惯思维模式，越是前期固化牢固的，需要纠偏的时间越多。要不断地强化灵动的思维方式，以此替代原来的思维模式，因为“习惯是不能消除的，而只能被替代，……要保持一种习惯，大多数时候，只有在团体的助力下，才能形成信仰”。这里要强化的还有一个是抄写，对正确模版的抄写，三遍之后，脱稿模写，逐渐掌握语词组合模式、运作技巧。

四、结束语

《护理实用写作》训练是本校的一门新建的交叉性语文应用课程，是顺应高职护理职业化教育改革的一种配套课程，是对应社会发展而进行的创新课题研究的一份成果。课题研究的主旨是对高职护理人才职业书写能力与交流能力的培养方式的探究，经过三年多的教学摸索，形成了上述思考及相关的《护理实用写作训练》教材一册，供医护教育界同行一起共享，希望语文界的同行一起探讨、指正，将语文能力培养与职业教育更完美地对接，使我们的学生真正学以致用，感受语文应用能力的魅力。

参考文献

[1]文晓玲概括：重要的思维、表达力，在应用写作教学中提高学生的思维能力[J].吉林省经济管理干部学院学报，2003，(12)。

[2][美]查尔斯·都希格著吴奕俊陈丽丽曹烨等译《习惯的力量》[M].中信出版社，2012，P90。

[3]曹隽以案例教学提升中职语文教学有效性的实践研究[J].课外阅读，2013，（1）。

[4]冯伟国职教名师培养的探索与实践[M].上海三联书店，2008。

[5]郑洁职业院校语文课典型教案评析[M].华东师大出版社，2012。

[6]戈纪敏论写作观察心理能力及其培养的几个问题[J].北方工业大学学报，1989，（1）。

[7]宋文雅观察的心理结构和观察能力的培养[J].教育探索，2002，（2）。

[8]何少轩本科生的写作障碍成因分析[J].广东外贸外语大学学报，2011，（1）。

[9]任艳洁实用写作思维特质及教学策略分析[J].太原大学教育学院学报，2012，（6）。

本文是上海市教委2010年科研创新课题（10YZ242）《高职护理人才职业书写能力与交流能力培养研究》项目资助的科研成果之一。