全面推进全省医保联网工作的正常进行

全面推进全省医保联网工作的正常进行

郭波月杨海英王睿婷袁俊俊

郭波月杨海英王睿婷袁俊俊

（青岛大学附属医院266003）

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）19-0270-01

青岛市于2000年至今已逐步实现了城镇职工、城镇居民乃至新型农村合作医疗保险制度的全覆盖；于2012年9月又进一步开发了全省联网系统，逐步建设覆盖各级医保经办机构的医疗保险信息网络平台，实现参保人员持社会医疗保障卡在全省范围内住院可实现即时结报。下面就本市部分三级医疗机构省内联网运行情况就笔者的粗浅看法作出分析，以求共同交流和探讨：

1.基本现状

1.1交费费率的不统一，造成医保待遇的不同；全省各市、区、县根据各自经济发展水平差异，城镇职工个人交费费率为本人工资收入的2%，单位交费费率在6%-8%不等，每年年初还要根据上一年的统筹结余率调整单位的缴费费率，造成各市.区.县统筹报销比例的不统一。基本情况是：一县一策，苦乐不均，交费费率最多相差4个百分点，住院费用进入统筹后的报销比例各不相同，平均报销比例最大能相差15个百分点。造成相互攀比，群众意见很大。

1.2医保基金管理各自为政，医疗机构垫付的医保统筹金不能及时拨付到位：各市、区、县的职工个人和单位所缴纳的医疗保险费用、行政事业单位由财政拨付的医疗保险费用均由各市、区、县的医疗保障局各自管理。而各医疗机构通过网络实现全省住院病人即时结报，病人只需支付自负的部分即可完成结算。此举的确方便了病人，但医疗机构确实压力很大，需要坚强的财力作后盾。因为这笔费用需由医疗机构先垫付给病人报销，次月后再通过电话、网络、邮寄结算单等各种联络方式来完成与各市、区、县漫长的医保基金拨付过程，这个漫长的讨“债”过程，快则2-3个月，慢则5-6个月，各医疗机构牵扯的人力和财力较大，增加了他们的负担，各医疗机构也是意见颇大。

1.3医保三个目录标准不同，造成工作的被动：各市、区、县服务设施、诊疗、药品目录由各自所规定的统筹项目及自负比例，无法全部公示，例如我院多媒体只能公示一套系统-仅为本市职工及居民的三个目录，而新型农村合作医疗以及省内其他各市区均有其各自的目录，无法进行全部公示。而当病人需了解医保政策时，由于各医疗机构医保部门无相应的目录书及宣传材料，无法正确地向病人传递信息，无法做好医保政策的宣传和解释，不能很好的与病人及家属沟通，增加了医患的矛盾。

2.建议

2.1实现医保政策的同一性，保障医保待遇的公平性：个人交费费率可暂时不调整，保持2%不变，单位交费费率是否实现全省乃至全国统一，调整为8%，欠发达地区或单位效益差缴费困难者可否以由财政部门进行相应的补助，以此为基础，在山东省内实现各市、区、县住院费用起伏线相同，统筹内报销比例相同的格局，统一政策，改变以往各自为政、一县一策、待遇不同、苦乐不均的状况；为逐步实现全国联网即时结报打好基础。充分体现社会医疗保险面前人人平等，从根本上改观和实现医疗保险待遇的公平和公正。

2.2实现医保基金统一管理，及时拨付给医疗机构：医保基金可由本市医保中心集中管理，各医疗机构可将已结算的省内其他市区的结算信息传入本市医保中心网内，次月先由本市医保中心拨付款到各医疗机构。之后再由本市医保中心与各市医保中心集中进行结算（各区、县则由各市的医保中心统一结算），将款项转拨给本市医保中心；减少各医疗机构与各市、区、县打交道的麻烦，并保证统筹金的及时拨付到位，减少了医疗机构的人力负担及财力负担；市医保中心还可通过预付部分备用金给医疗机构，用于医疗机构的费用周转，从根本上解除各医疗机构的后顾之忧。

2.3实现三个目录的统一，使医保工作变被动为主动：全省医疗保险只有实现服务设施、诊疗、药品三个目录的统一，才会促进医保工作的顺利进行，这是大势所趋；它的统一有利于医疗机构医保工作人员更准确地掌握信息和医保政策，促进其学习业务的积极性；还可将医保信息及时公示，有利于病人查询；并使医患交流有了依据，病人咨询时有了统一的答案；使病人与医保工作人员之间的交流变得简单，加强了他们之间的沟通，减少了医患矛盾，使医保经办机构服务水平跨上一个新的台阶。

3.思考

根据国务院医改实施方案，山东省全身范围内逐步实现统一缴费基数核定标准、统一交费费率、统一待遇支付标准、统一结算方法、统一信息系统、统一款项拨付，实现六统一。逐步实现参保人员全省范围内持社会保障卡住院可即时结报；并进一步推行就医购药的即时结算。我们应遵循国务院医改政策的方向，各级医保机构密切配合，本着医疗机构为病人服务，医保中心为医疗机构服务的原则，将繁琐的报销手续简单化，最大的方便病人，减轻他们的负担。我们一定要打破传统的格局，使医保工作进入一个新的时代。