16层螺旋CT血管造影诊断肺动脉栓塞并下肢深静脉血栓

16层螺旋CT血管造影诊断肺动脉栓塞并下肢深静脉血栓

王乃宏

王乃宏（山东新汶矿业集团中心医院介入科271233）

【摘要】目的探讨下肢深静脉血栓和肺栓塞的多层CT联合成像的诊断价值。方法31例患者行CT肺动脉血管造影，其中15例同时行下肢深静脉联合成像，采用16层螺旋CT，l.25mm×16模式采集，注射对比剂120～150ml，注射流率3.5～4.0ml/s，肺动脉延迟2O～25秒扫描，下肢静脉延迟15O～180秒扫描。并结合容积重建（VR）、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)等重建技术进行图像分析。结果共发现下肢深静脉血栓15例16侧，肺栓塞31例51处，其中肺栓塞和下肢深静脉血栓同时存在15例。结论多层螺旋CT肺动脉和下肢静脉联合成像可一次性评价肺动脉和下肢静脉，是肺栓塞首选的影像检查方法。

【关键词】肺栓塞深静脉血栓形成体层摄影术X线计算机

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）03-0095-02

肺动脉栓塞简称肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，是由内源性或外源栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PE是常见的心肺血管病,死亡率高达20%～30%,但若能及时诊断、及时治疗,病死率可以降至8%[1]。据报道90％以上的肺动脉栓子来源于下肢和盆腔深静脉[2]，而PE病人中有49％发现存在下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)[3]。我们运用16层螺旋CT血管造影一次性诊断肺动脉栓塞及下肢深静脉血栓，获得较好效果，总结如下。

资料与方法

本组共31例，男20例，女11例，年龄33～77岁，平均56岁。经超声多普勒发现下肢深静脉血栓(DVT)16例，骨折病史8例，肺癌1例，剖腹产术后1例，不明原因5例。不同程度的下肢水肿16例，胸痛、咯血、呼吸困难27例。其中18例行下肢深静脉造影。

采用美国GE公司生产的LightSpeed16多层螺旋CT,用高压注射器自肘静脉注入对比剂碘海醇300mgI/ml120～150ml,注射速度4ml/s,肺动脉CTA延迟时间为18～24s,扫描范围肺尖水平至膈肌水平，下肢静脉延迟时间150～180s，扫描范围为双肾静脉汇入下腔静脉水平至膝关节以下5cm，扫描速度:0.5s/圈，重建层厚1.25mm,重建间隔为1.25mm。数据经ADW4.2工作站进行处理,后处理技术包括最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)及容积再现(VR)。

结果

1.栓塞部位31例患者，发现右主干栓子7处，右肺段动脉栓子16处，亚段动脉及以下分支栓子11处，左主干栓子4处，左肺段动脉栓子9处，亚段动脉及以下分支栓子7处。18例下肢静脉造影病人中发现15例下肢及盆腔静脉血栓形成，其中l例羊水栓塞病人双下肢静脉及下腔静脉广泛血栓，6例左下肢静脉血栓，8例右下肢静脉血栓，其余3例静脉系统未见异常。

2.直接征象31例均可显示肺动脉主干至亚段肺动脉管腔内的栓子，表现为肺动脉管腔内造影剂充盈缺损。病变以多发为主。完全阻塞型21支，表现为动脉管腔完全闭塞；中心型8支，表现为腔内充盈缺损位于中央，周围有造影剂环绕，称为轨道征；偏心型及附壁型22支，表现为管腔内充盈缺损位于一侧，边缘形态不规则。15例下肢深静脉血栓表现为血管内充盈缺损，管腔完全闭塞，并显示其侧枝循环情况。

3．间接征象肺窗可见马赛克征，表现为局部肺纹理稀疏；肺梗死表现为肺外周指向肺门的楔形或条片状高密度实变影，周围见磨玻璃密度影，形态与栓塞肺动脉供血一致；肺动脉高压表现为肺动脉扩张，右心室增大；少量至中量胸腔积液。

讨论

PE是一种严重危害人类健康的血管疾病，及时准确的诊断是成功治疗的关键。目前应用于PE检查主要有CT、DSA、MR和肺通气灌注核素扫描。肺动脉血管造影历来被认为是诊断肺动脉栓塞的金标准。在回顾性的研究中发现，肺栓塞血管造影的无法诊断率是3％[4]。作为肺栓塞诊断传统“金标准”的肺动脉造影因属有创性检查，以及检测外周血管栓子的准确性较低，在临床上已基本被多层螺旋CT取代[5]。肺通气灌注核素扫描诊断PE具有较高的敏感性，但核素扫描只能显示栓塞的范围和程度作定量诊断，对具体的部位无法作出定位诊断，且特异性低，对大多数PE患者来说并不是一种有效的检查方法[6]。磁共振扫描是一种无创伤、无放射性，无需碘对比剂的安全检查方式，但检查时间长，检查环境不适宜危重病人,并且即便是MR动态增强血流成像(3DDCE-MaA)也只能显示肺段及以上的大血管，对小血管的显示价值有限。只能诊断中心型肺动脉栓塞[7]，临床应用受限。在本组资料中,应用l6层螺旋CT血管造影及其后处理技术均能清晰显示肺动脉和盆腔、下肢深静脉完整直观的空间解剖图像和内部结构。包括对血管及其分支走向，血栓的形态、大小、管腔局部狭窄程度进行精确定位，为临床及时救治和进一步制定治疗方案提供参考。下肢深静脉血栓与肺栓塞关系密切，在PE的治疗中如果忽略了DVT的存在而使抗凝和/或溶栓治疗不彻底，残存的下肢DVT脱落可再次导致PE的发生。多层螺旋CT对肺动脉和下肢静脉联合成像技术通过一次静脉注射对比剂达到诊断肺栓塞及下肢深静脉血栓的目的，完全满足了临床需要。

本组资料显示，原始轴位增强图像提供的信息最可靠。对肺动脉及分支内栓子和下肢深静脉血栓有较高的敏感性和特异性，直接征象为血管截断或管腔内的充盈缺损，PE间接征象为肺血容量减少、肺实变、肺动脉高压、胸腔积液；其不足之处是不能直观显示上、下层面血管的连续关系。MPR可以从不同层面和角度直观地显示血管腔内充盈缺损，提示栓子部位、形态及局部管腔狭窄程度。MIP图像可显示血管内栓子的形态，其图像接近血管造影图像；在相应的血管未显示时，需结合轴面影像观察病变存在。VR可依据需要多层面、多角度观察肺动脉主干的全貌、血管狭窄的部位和程度以及与分支血管的空间解剖关系，图像层次丰富、立体感强，且易于为临床医师所理解和掌握，但是由于心脏、上腔静脉的干扰，以及下肢静脉充盈的问题，使其在肺动脉和下肢静脉的显示方面具有一定的局限性，尤其是下肢静脉，当其强化峰值的CT值低于90Hu，VR技术的应用受到了进一步的限制。因此,在后处理技术中,MPR应用价值最大。在诊断中，应注意在轴位增强图像的基础上，灵活运用MPR、MIP及VR等三维重建方法，对肺动脉主干及其分支进行全面观察，避免小的栓子遗漏，提高诊断的准确性。

16层螺旋CT肺动脉、下肢深静脉联合成像具有无创性、扫描速度快,可直接同时评价肺动脉和下肢静脉，对诊断肺动脉栓塞及下肢深静脉血栓具有极高的敏感性及特异性,能为临床治疗提供准确全面的信息,是诊断PE及DVT的首选检查方法。

参考文献

[1]贾卫滨,李方,崔铁军,等.我国肺动脉栓塞误诊调查分析.中国心血管病杂志,2002,30:406-409.

[2]WashingtonL，GoodmanLR，GonyoMB．CTforthromboembolicdisease[J]．RadiolClinNorthAm，2002，4O(4)：751—771

[3]RevelMP，PetroverD，HemigouA，eta1．DiagnosingpulmonaryembolismwithfourdetectorrowhelicalCT：prospectiveevaluationof216outpatientsandinpatients[J]．Radiology，2005，234(1)：265—273．

[4]Remy-JardinM，RemyJ，DeschildreF，eta1．DiagnosisofpulmonaryembolismwithspiralCT：comparisonwithpulmonaryangiographyandscintigraphy[J]．Radiology，1996，200（3）：699—706．

[5]马大庆．肺动脉栓塞影像诊断的现状和展望[J]．中华放射学杂志，2004，38(11)：1127—1128．

[6]HeuschmidM，MannC，LuzO，eta1．Embolismusing16-slicemulti-detectorrowCT：evaluationofdifferentimagingreconstructionparameters．ComputerAssistedTomography，2006，30（1）：77—82．

[7]黄飚，梁长虹，黄美萍，等．三维动脉增强血流成像技术在胸部的应用价值[J]．中国医学影像技术，2001，17（5）：436—438．