连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展杨月桂

连续性血液净化治疗中滤器凝血原因及护理进展杨月桂

杨月桂

（广东省广州市红十字会医院重症监护室中心ICU广东广州510220）

【摘要】连续性血液净化治疗中，滤器为体外循环核心组成部分，滤器凝血为常见治疗问题，分析凝血原因，如血流速度缓慢、血液高凝状态、抗凝剂应用不足、无肝素抗凝等，制定相应护理对策，对保障血液净化成功实施意义显著，本文就此展开综述，现总结如下。

【关键词】连续性血液净化；滤器；凝血原因；护理对策

【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）11-0002-02

连续性血液净化（CBP）是临床一项重要的治疗危重病患者的手段，自20世纪70年代应用以来，在降低危重患者死亡率、改善预后方面成效显著。相较间歇性血液透析，多项实验数据及临床资料均证实，治疗中，CBP可保持患者机体血流动力学稳定，在维持酸碱平衡、清除炎症介质及溶质、控制容量平衡等方面占有明显优势[1]。而滤器畅通是确保CBP顺利实施的关键，如何规避常见的滤器凝血问题，是临床研究的重点，本文分析相关滤器凝血原因，并制定相应护理对策，以为临床应用提供参考。

1.滤器凝血原因

1.1血流速度缓慢

有学者针对325例有滤器凝血现象发生的透析患者展开分析，血流速度缓慢因素占27.4%，居第2位。原因包括：（1）血管通路不畅：多由导管位置放置不当引发，动脉管路无法将血液有效引出，促使血管通路流量呈明显不足显示，诱导血流量下降。特别是有血泵抽吸现象出现时，除可能使血小板和血细胞挤压加重，损坏凝血因子激活机制外，还可能有吸空现象产生，空气被血液回路吸入，造成气液接触增加，进而使凝血程度加重。此外，管路折叠或扭曲，也会极大程度上影响血流量。（2）缺乏充足循环血容量：部分危重患者有低血压出现，或行CBP治疗时设置的超滤速度过快诱导血压下降，均可引发低血容量，进而减慢血流速度。（3）机器频繁报警，将血流中断后，可使凝血速度加快[2]。

1.2血液高凝状态

分析血液呈高凝状态的原因，与纤溶酶原浓度降低，多种血中凝血因子浓度升高，血液粘滞度增加相关[3]。糖尿病及高血压诱导的肾功能损害的患者有较高的血液粘滞度，易有感染合并，凝血功能呈亢进显示，进而促使血液出现高凝状。另外，若透析期间患者体重增长迅速，血液在超滤后浓缩，也会加重血液粘稠度，故若透析时未对抗凝剂用量掌握，极易诱导凝血事件发生。

1.3抗凝剂应用不足

因不同患者在凝血功能上存在差别，故选取的抗凝剂用量呈不等显示，若未对抗凝剂用量准确估计，也可引发凝血。

1.4无肝素抗凝

对有出血倾向、对肝素等抗凝剂过敏等患者，在透析时通常不取肝素应用，因上述情况下，血液经透析器时，易造成有形成分在透析膜上附着，促使凝血事件发生。此外，泵前输液、输血或管道接头处未紧密连接，促使空气进入滤器或管道，未有效处理，可引发凝血。

1.5凝器材质

直接接触滤器生物材质为重要诱导血栓形成因素。血滤器与血液接触时，凝血十二因子激活，进而诱导内源性凝血瀑布反应发生，相关凝血因子活化，促使纤维蛋白沉积，进而诱导血栓形成。

2.护理对策

2.1血流速度缓慢干预

CBP治疗前，先将上次用于封管的抗凝剂抽出，确定导管血流通畅且无血栓形成后，才可行连接操作。针对导管内有血栓者，可先注入小剂量尿激酶溶栓，再完成后续治疗。上机后，先对管路仔细检查，保证置管位置合适，依据需要，可适当约束患者穿刺侧肢体，以防扭颈、屈髋等动作造成管道脱落、打折。若导管放置位置不当，可经穿刺导管旋转或后退，促血流量恢复，若血流量不够，可行动静脉端对换。超滤时需密切监测血压，速度不宜过快，若血压过低，可取升压药应用[4]。

2.2高凝状态干预

对前稀释量调节，范围在2000～2500ml/h间，使经滤器的置换液量增加，血液粘滞度有效降低。实施CBP前，取肝素钠50mg加入0.9%生理盐水500ml中对血管路及滤器预冲。依据需要，可取生理盐水对管路及滤器定时冲洗，观察是否存在凝血迹象，另外，使滤器凝血倾向降低。合并高脂血症者，予以降脂等系列对症方案治疗，也为有效防控凝血手段。

2.3抗凝剂不足干预

有效安全的抗凝为持续开展CBP治疗的关键。依据患者凝血指标、体重，由医生对抗凝剂首次、维持剂量制定，护理人员遵医执行，并重视对用药后反应观察。有高危出血倾向者，可局部枸橼酸抗凝或生理盐水加小剂量低分子肝素冲洗抗凝，枸橼酸抗凝可使出血倾向降低近年已被多项报道证实，在对滤器保护方面效果显著[5-6]。

2.4无肝素透析干预

行无肝素透析时，除用肝素盐水在透析前对滤器和管道冲洗外，还需用生理盐水对循环通路冲洗，超滤量应将冲洗盐水扣除。血流量设置除对透析效果造成影响外，还对体外循环凝血有较大影响，若患者有较好的心血管功能，病情许可，血流量应大于250ml/min，利于无肝素透析。

2.5其他干预

透析室湿度以50%～75%为宜，温度以20℃为宜，注意保暖，准确记录超滤量，防范末梢灌注差或有效循环血量不足引发体温过低引发血凝。透析中，避免输入胶体物质，以防造成体外循环凝血。及时对机器报警处理，避免空气进入管路，使凝血风险降低。

3.小结与展望

CBP目前已广泛用于重症患者救治，为确保操作成效，护理人员需具备扎实的专科技能和高度责任心，分析凝血原因，积极采取相应护理对策，以降低凝血风险，确保治疗成功实施。

【参考文献】

[1]黎磊石，季大玺.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004：70-71.

[2]钟波，杨飞，王翠等.不同透析膜材料透析器对透析过程中颈动脉-股骨头距离动脉脉冲速率的影响[J].中国医师进修杂志，2010，33（4）：46-48.

[3]程玉华.连续性血液净化治疗过程中凝血的观察及护理干预[J].中国医药指南，2014，12（35）：288-289.

[4]郑桃花，邵善清，叶向红等.外科重症监护病房行连续性血液净化的护理安全管理[J].中华现代护理杂志，2013，19（27）：3383-3384.

[5]王莹.连续性血液净化抗凝方法的选择与应用现状[J].天津护理，2014，22（1）：80-81.

[6]Cubattolil,TeruzziM,CormioM,etal.CitrateanticoagulationduringCVVHinhighbleqdingPatients[J].IntJArtifOrgans,2007,30(3):244-252.