医院静脉输液及输液微粒的安全管理

医院静脉输液及输液微粒的安全管理

冯爱华

冯爱华（湖北云梦县人民医院432500）

【摘要】医院的静脉输液室是医院的一个主要窗口,医护人员每天要面对着各专科、各病种、各种文化层次、各种性格、各种就诊经历及各种经济状况的患者,输液室要接待大量各类输液患者。突发事件较多,工作中很难掌握主动性,护理风险始终贯穿在护理操作、处置和配合抢救等各个环节的过程中,在护理工作中如何正确认识护理风险管理的重要性,是新形势下护理工作的需要,也是杜绝护患纠纷的根本保证。

【关键词】静脉输液微粒安全管理

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0362-02

静脉输液是临床治疗的主要手段之一，也是护士每天的日常工作。比外用、口服、皮下、皮内及肌肉注射更快捷有效。然而病人及医护人员所承担的风险与治疗效果成正比。如何在保证治疗效果的同时又合理的规避风险是我们必须要时时高度重视的问题。药液中存在的微粒造成血管栓塞，引起局部供血不足，导致水肿和炎症，形成肉芽肿，给患者带来的危害越来越引起人们重视。造成输液微粒的原因有药物纯度、配伍不当、空气污染、配液操作不规范、输液器具不合格等多种因素，其中空气污染有直接因果关系。但是，对于输液微粒而言，往往强调生产过程中，配制输液环境空气净化的洁净级别，而忽视了使用过程中空气污染、配伍不当、配液操作不规范等问题。中国药典2005年版规定：100ml以上静脉滴注用注射液中不溶性微粒，每1ml中含10μm以上的微粒不得超过20个，含25μm以上的微粒不得超过2个[1]。国内采用的输液过滤介质孔径一般在15微米，对直径6-10微米的截留几乎没有作用，输液不良反应与输液远期影响在所难免。当然也有精密药液输注装置，它可将不溶性微粒限制在5微米以下。一些普通输液器上使用纤维素滤膜临床实验证明：纤维脱落会产生自污染，吸附作用会使药效降低。输液时间越长脱落情况越严重，滤过能力也降低。这就出现了药液在配液操作前澄明度检查合格，而配液操作后或给病人输上液后才发现液体中的微粒、异物存在的现象，导致医疗纠纷不断，这个问题尚未引起医护人员的足够重视。

1、主要原因

研究人员对有关微粒的来源做了大量工作，由此可以看出输液污染源存在于各个方面，如：生产药液的过程会产生碳黑微粒等；中草药制剂中的胶体微粒；临床操作产生：橡胶微粒、塑料微粒；安瓿开启时产生的玻璃碎屑微粒；添加药物（混药）产生：结晶体微粒，混药次数和种类越多，微粒出现越多；输液环境产生：毛屑、尘埃微粒、纤维素等微粒；药液放置时间和存储条件不利（如不能有效避光）时产生：结晶体微粒、纤维素微粒；重病人使用的全营养液中的脂肪栓微粒等。

1.1空气污染：空气中有很多尘埃粒子、悬浮物、输液配药时很容易进入液体中。尤其是加压输注时。如北京安贞医院李元春曾在1ml青霉素和5%GS混合液中，检出粒径2～16μm的微粒542个，在1ml20%甘露醇药液中，检出粒径4～32μm的微粒598个[2]。显然，空气污染是输液微粒增多的原因之一，而且直径在10～25μm的微粒是我们人的肉眼无法看到的。

1.2配伍不当，添加药物产生微粒污染：临床治疗常直接在大输液中添加药物，加药后微粒增加的原因是多方面的，粉剂溶解不完全；由于药物分子之间发生相互理化作用；溶媒的改变；输液中PH值的变化等都会在药液中产生新的微粒。溶媒的选择不当会导致微粒增多。据陈中玉等报道[3]，中药注射液配伍生理盐水微粒数明显少于配伍葡萄糖注射液的微粒数。其中，10%葡萄糖注射液的微粒数较多。多位学者研究表明：多种药物配伍后微粒数量大幅增加，药物配伍品种数愈多，微粒增加愈明显。添加药物顺序不同，产生的微粒数量也不同[4]。虽然在医院各科室的治疗室墙上一般都挂有注射液配伍禁忌表，但由于近年新药不断增多，有些药品在配伍禁忌表上根本查不到，给护士配药带来了困难，配伍不当现象时有发生。这就要求医护人员在不了解有关配伍禁忌的药品时，一定要详细阅读该药品的使用说明书，按说明书要求进行配药或注射，切不可图省事，盲目将该药往输液中加或从输液器的孟菲氏滴管中加入。特别是中草药注射液，由于其有效成分复杂，提取、生产工艺与所用溶媒不相同，因此，中草药注射液与输液之间、中草药针与西药针剂之间就很有可能产生配伍变化，析出结晶或鞣质样絮状物，这就是中草药注射液为什么要单独输注的原因。如丹参注射液与细胞色素C混合输注可产生螯合反应，生成丹参酚-铁螯合物，使注射液色泽变深，甚至产生混浊，沉淀。我院就曾经发生过多起在输丹参过程中加入其它针药或未按丹参使用说明书中指定加入的液体输注而出现浑浊、絮状物引起医疗纠纷的事件。

1.3配液操作不规范：临床操作时产生的微粒：插管、排气等操作可使输液中的微粒明显增加，尤其是50微米以上的异物和纤维。尽管目前在针剂或粉剂生产中，采用隔膜防止橡胶塞与药液接触污染，但隔膜被针头穿刺后，橡胶粒进入药液的问题仍不能避免。有人对橡胶塞穿刺三次后与穿刺前比较，发现药液中仅5-10微米的微粒就增加近27倍，而且穿刺的次数越多，产生的微粒越多。治疗室里敲击安瓿的声音我们都比较熟悉。笔者曾经仔细观察并亲自实践，敲击安瓿的手法不同，其细碎玻璃屑落入药液中的数量也有所不同。如果配药护士用空针抽取药液时不注意，就会将落入药液中的细小碎玻璃屑抽入空针而注入输液中，造成输液微粒增多。特别是有的药液抽入空针后，不仅有注入输液中滴注的，有直接静脉推注或肌注的，其危害可想而知。

1.4输液器具因素：一次性输液用具在生产环境、生产过程中切割组装等带入机械性微粒，有的是塑料管中未塑化的高分子异物，还有的是制剂材料不耐摩擦而脱落的颗粒[5]。

1.5护士操作存在的不良习惯：

加药不戴口罩、长刘海、长指甲、指甲美容、更换液体时不带治疗盘、拔针不带拔针盘、药物不能现配现用、加药完毕药瓶口无瓶口贴或没有无菌棉球保护、不及时清理治疗台及治疗室、治疗室清洁不能按规范完成、输液时依赖呼叫器不经常巡视病人、执行护士不签名、不写执行时间等。

2、现在输液高新设备的应用

临床科室建立临床静脉输液配药中心是十分必要的。因为虽然现在的输液器普遍带有终端滤器，但不能完全依赖这个终端滤器而忽视配药环境与操作的重要环节。医院的护理人员即使在最严格的规范操作之下，也无法完全控制微粒数量。所以笔者建议在临床科室安装一间空气净化室，将全科所有静脉输液或注射的配药集中在这间净化室完成，有条件的还可配备安瓿切割机、超净工作台，配以专人规范化操作、检查、核对；这样既可减少空气污染，使药液微粒得到控制，又可防止操作不当造成玻屑异物，更有利于配液的正规操作，减少差错事故与医疗纠纷的发生。提高了患者的生活质量，同时大大降低了医护工作量。

3、要求

3.1严格执行护理操作程序：规范的护理程序是防止护理缺陷和差错的重要手段。

3.2环境准备：治疗室清洁，无灰尘，每天紫外线消毒一次，地面湿扫，操作前半小时必须停止清扫地面，避免不必要的人员流动，防止尘埃飞扬。

3.3个人准备：操作前洗手、戴口罩，衣帽整洁，头发前不过眉，后不过肩，长发用头花扎起，无长指甲及指甲美容，不佩戴戒指、手镯、手链。

3.4无菌技术：加药、穿刺等遵守无菌技术及注射原则，针头污染及穿刺失败或漏出血管外再次穿刺必须更换针头。

3.5三查七对：认真执行三查七对，掌握正确的查对方法和查对内容。检查药品的质量、有效期。

3.6按医嘱安全用药：用药的根据先后顺序、滴数、药物浓度、温度、是否避光等。

用药的先后顺序应根据医嘱、病情及药物的性质决定：如烧伤病人补液必须胶体、电解质、水分交替输入。

输液的滴数根据病情、年龄、药物的性质调节：如白蛋白滴速每分钟不超过2ml，在临床工作中，尤其是脑外科，经常会遇到输注甘露醇的情况，并且要求15-30分钟输注完毕，因此甘露醇输注时要加压输入，为防止空气栓塞，加压输液期间护士不得离开病人；输液过程中要经常观察输液的滴数，一是防止病人及家属由于输液知识缺如随意调节输液的滴数，二是由于体位改变影响输液的滴数，特别强调的是手术病人回病房的交接过程，由于肢体的屈曲使留置针折曲液体滴数较慢，没有经验的护士往往忽略这一因素而没有调节肢体位置重新调节液体的滴数，当病人肢体舒展时液体滴数过快，若没及时发现容易导致循环负荷过重。

药物的浓度根据医嘱、病情及药物的性质决定：如氯化钾在液体中的浓度为0.3%，而低血钾病人输注氯化钾的浓度可超过这标准，但是一定要监测血钾浓度，根据医嘱给药。

液体的避光根据药物的性质决定，液体的温度根据医嘱、病情、药物的性质决定：如为中枢神经高热病人输注低温盐水降温。

3.7切实做到安全用药，在查对过程和用药过程中如有疑问时应再次查对无误后方可执行。

3.8观察：输液过程中要加强巡视，听取病人主诉，察看滴数，及时更换液体，有无渗漏及输液反应。有经验的护士只要下病房就会对同房的病人的情况进行评估，不仅仅只限于执行一项护理操作。应切实改变坐等叫唤、不叫不动的怀习惯，将改善服务态度落实到实处。

3.9操作程序：认真执行操作程序。不颠倒、不漏项。如：输液卡执行人签名及执行时间。药物现配现用。

3.10输液过程中的护理操作：护理操作尽量不要安排在输液的过程中，不可避免的操作如更衣、喂食等在操作过程中注意输液的安全，不外渗、减少病人的痛苦。

3.11健康教育：向病人及家属说明输液的注意事项，不随意调节液体滴数，出现不适无陪伴、医护人员不在场的情况下如何向医护人员求助等。

3.12新药、中药、假药、伪药、劣药：近年来对新药、中药制剂在治疗过程中导致病人严重的不良反应甚至导致病人死亡，及假药、伪药、劣药严重损害病人甚至正常人群健康的事例各新闻媒体连篇累牍的报道。尤其是中草药制剂，由于提纯工艺有限，药液中存在大量不容性胶体微粒。

为保障病人的合法利益及护士的安全在使用新药治疗过程中：按医嘱给药；认真阅读药物说明书及检查药物的批准文号；严格执行三查七对原则；勤巡视，发现疑问及时告知医生协助处理并记录和上报；严格执行医院规章制度，不使用来历不明的药品，在医患关系紧张及现有的医疗环境下建议大家不使用院外药品。

3.13输液反应液体的处理：对疑似药物引起不良反应后果的，医患双方共同在场对现场实物进行封存和启封；发生输液反应要及时遵医嘱处理并登记上报护理部。

小结：

在护理工作中如何正确认识护理风险管理的重要性,是新形势下护理工作的需要,也是杜绝护患纠纷的根本保证。静脉输液是临床治疗的主要手段之一，也是护士每天的日常工作。比外用、口服、皮下、皮内及肌肉注射更快捷有效。然而病人及医护人员所承担的风险与治疗效果成正比。如何在保证治疗效果的同时又合理的规避风险是我们必须要时时高度重视的问题。

参考文献

[1]廖荣，刘志震，临床护理风险的识别与防范[J],中国实用护理杂志,2006,22,（8B）：57-58.

[2]李素荣，王晓龙，建立临床静脉输液配药中心的必要性，中华医学研究杂志，2005,3（5）.

[3]王梅，从“举证责任倒置”谈护理记录的重要性[J]，护理管理杂志，2003,3（1）：42.

[4]纪文英，郑爱英，黄泽泓，建立质量管理体系主动预防医疗纠纷[J]，中华护理杂志.2004,39（12）:921.

[5]秦锁娣，静脉输液微粒的来源、危害及防范措施，哈尔滨医药，2011,31（5）,380.