上消化道大出血的护理急救措施

上消化道大出血的护理急救措施

刘志雄

刘志雄（会宁县人民医院普外科730700）

【摘要】目的：探讨上消化道大出血的急救措施及其护理重点。方法：对54例上消化道大出血病人的急救措施与护理措施进行系统总结。结果：积极抗休克、迅速补充血容量是急救上消化道大出血的第一原则。结论：根据出血部位、性质、原因采取全面的综合急救办法，实施周密的护理计划，保持呼吸通畅、吸氧、禁食、密切观察生命体征及病情变化情况，严防其并发症发生，做好心理护理措施等，同样是上消化道大出血急救的有效措施。

【关键词】上消化道大出血急救措施护理

上消化道大出血又称急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰腺、胆囊等病变引起的出血[1]，是内外科常见病、多发病，是内外科临床急症之一。一般指小时内消化道的出血量超过1000ml或循环血量的20%以发病突然、发展迅速、病死率高特点，常可威胁病人生命。其临床上以呕血及黑便为主要特征。急性上消化道出血的判断依据：48h内出血量达1500ml；以呕血、便血为主，血色素低于9.0g/L，并有不同程度的周围循环衰竭表现；中度以上休克，收缩压低于10kPa，高血压患者收缩压小于或等于原来的舒张压；脉搏＞100次/min。严密观察病情，迅速准确地配合抢救治疗，细致做好临床护理，是抢救病人生命的重要环节。尽管现代诊疗技术有了很大的进步，消化道出血的部位和病因诊断仍然是一个难题，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予高度重视。2005年10月～2010年10月，我院共收治上消化道大出血病人54例，笔者及时进行了急救与精心护理，取得满意效果，现将急救措施与护理体会报告如下：

1临床资料

本组资料男性38例，女性16例，年龄28～70岁。临床症状：42例表现为大量呕血（血色鲜红）和大量柏油样便（黑粪症），同时伴有脉速、血压下降，血压听不清时，病人面色苍白，手足湿冷，四肢末梢呈现显著供血不足等低血容量性休克；10例表现为柏油样黑便伴呕吐咖啡色样胃内容物。其中6例在24h内发生反复出血，止血效果差，符合手术指证而转科手术治疗，5例因大量出血，发生急性肾功能衰竭，抢救无效死亡。出血量估计：呕血量与大便出血量达700～1000ml以上者30例。呕血量与大便出血量达400～700ml以上者12例。呕血量与大便出血量达300～400ml者12例。

2急救要点

2.1绝对卧床休息，取平卧位，抬高双下肢10度～15度，以增加回心血量，保证脑部供血，防止脑缺血性损害。呕吐时头偏向一侧，避免呕吐物吸入气管引起窒息，在保持呼吸道通畅的前提下，给予氧气吸入。

2.2迅速建立良好有效的双侧静脉输液通道，最好立即行锁骨下静脉穿刺，以便检测中心静脉压[2]。同时，急查Hb、Hc、Tc、血型和备血，并留置尿管观察每小时尿量。当Hb在7g/L以下，收缩压在80mmHg以下，脉搏在120次/min以上者，已进入休克状态，为紧急输血指征，迅速输血，补充血容量，维持有效循环血量是成功急救的首要措施。

2.3对由于门静脉高压症引起的胃底和食道静脉曲张破裂严重、出血量大而止血效果差者，立即应用双囊三腔管或四腔官压迫止血。

2.4严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率等生命体征及神志变化，准确记录呕血量、便血量、尿量等，发现异常及时报告上级医师并给予及时急救处理。

2.5视酌情查病情缓急GPT、HBsAg、胆红质、电解质、CO2Cp、凝血酶原时间等。

2.6根据出血部位与性质不同，适时选择内镜下局部止血法，如激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法，在操作时，慎防并发症发生。

2.7根据出血性质不同，应用止血剂药物：（1）选择维生素K、安络血、立止血、凝血质、6-氨基乙酸抗血纤溶芳酸、止血酶等和酶性止血剂。（2）胃底和食管静脉曲张破裂者首选垂体后叶素10～40u，加入5%葡萄糖200ml中静脉滴注，如伴有心血管疾病时，可同时应用硝酸甘油，每30min含化0.6g或静脉给药，以防心肌梗塞发生，应用垂体后叶素时应根据病人血压高低调整计量，有冠状动脉硬化性心脏病者禁用该药。（3）呕吐较轻或缓解时，选用去甲肾上腺素4-8mg加入100ml冷盐水中，每4-6小时口服或胃腔内注入1次，如疗效满意，可适当延长间隔时间，使胃黏膜的出血小动脉强烈收缩，减少胃酸分泌，有利于止血。

2.8根据出血原因不同，应用抑制胃酸分泌药物。（1）选用质子泵抑制剂，给药方式：奥美拉唑针剂40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注（30min内滴完），每12h用药1次，有利于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血过程[3]或善得定、依普必善微量泵持续泵入24-72h。（2）选用降低胃内H+浓度药物。给药方式：甲氰咪胍0.8g加0.9%氯化钠注射液200ml，静脉滴注，6h用1次，一增加胃黏膜血流，刺激前列腺素产生和促进胃黏膜细胞再生作用。

2.9手术时机和手术指征：由于各种止血疗法的不断改进，多数上消化道出血的病例，可通过内科治疗达到止血的目的。目前被迫的急诊手术明显下降。先止血后择期手术是上消化道大出血最理想的治疗程序。上消化道大出血时手术时机的掌握甚为重要，如出血凶猛、出血不止或不易制止、危及病人生命者应及早手术。一般经积极的非手术治疗24小时无效，即应主动中转手术，不能等到病人情况逐日恶化、代偿功能低下时，才被迫紧急手术。一般认为有下列指证者应及早采取手术治疗：(1)出血量大，短期内出现休克，经短时间快速输血，血压仍不稳定者，说明出血速度快，应及时手术。(2)经过相当时间的非手术治疗，大量输血，血红蛋白仍不见上升，说明出血不能制止者。(3)出血停止后又复发或血压稳定后又出现休克者。(4)老年患者及合并其它脏器疾病者，对失血耐受性差，应较早考虑手术。

3护理要点

3.1一般护理：（1）保持良好的卧位，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，确保呼吸道通畅和口腔清洁，对休克病人应注意保暖，改善末梢血液循环，发现口唇或指甲发绀应给予氧气吸入。（2）室内要整洁安静，空气清新，及时更换污染被褥，保持床铺平整、干燥、舒适。（3）对重度发热者勿需特殊处理，高热时给予物理降温，或药物降温。

3.2饮食、口腔及皮肤护理：出血时饮食护理是综合治疗中的一个重要环节，饮食合理有利于止血，促进病变康复，否则可诱导出血，加重病情。急性大出血伴恶心、呕吐病情严重时禁止饮食24～48小时，补充足够的维生素、电解质、维持机体的正常代谢。待病情平稳，出血停止后，逐渐给予流质饮食或营养丰富、易消化无刺激、半流质饮食，忌有刺激、粗纤维食物，忌酸辣生冷硬食物。同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡；口腔护理：每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感；皮肤护理保持皮肤清洁及床铺清洁、干燥，呕血、便后及时清洁用物。

3.3密切观察输血、输液反应：尤其应注意保持锁骨静脉通路的通畅，目的可定时监测中心静脉压，以随时调整输液速度和输液量，避免因滴速过快，输液、输血量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血，对老年病人和心功能不全者尤应注意。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物，同时宜输新鲜血，防止诱发肝性脑病。

3.4留置双囊三腔管或四腔管、胃管的护理：（1）在留置双囊三腔管或四腔管、胃管等管道期间，要定时做好口、鼻腔的清洁与护理，并观察出血是否停止。（2）连接食管引流管和胃管于负压吸引器上，定时抽吸胃内血液和胃内容物，消除积血，减轻胃内压力，减少吸收热和氮质血症的发生，有利于止血。（3）保持双囊三腔管或四腔管、胃管等管道通畅，妥善固定，防止脱落。

3.5对症护理发绀者应吸氧，休克者注意保暖，精神紧张者给予安定，肝病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。

4心理护理

急救工作应迅速、镇静并井然有序，反复呕吐、大量便血，往往使病人产生较强的恐惧心理，我们用浅显的语言及时向病人讲解出血发生的原因几治疗，告诉病人是能够治疗的疾病，以让患者消除恐惧心理和紧张情绪，让病人有安全感，并耐心说明安静有利于止血，同时做好家属工作，已取得信任，减轻病人及家属的疑虑。

5保健指导

5.1帮助病人及家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防和护理知识，以减少再次出血的危险。

5.2合理饮食也是避免再度出血的重要环节，注意饮食卫生和饮食规律，多食营养丰富易消化食物，避免暴饮暴食或过饥等。

5.3保持乐观情绪，劳逸结合，生活有规律，保证身心休息。

5.4指导病人及家属识别早期出血的征象及应急措施，出现头晕、心悸等不适或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位，以免误吸；立即送医院治疗，定期门诊随访。

总之，上消化道出血，起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命，如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细致的护理，可使患者转危为安，提高治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。

参考文献

[1]叶任高、陆再英。《内科学》北京：人民卫生出版社，1999：506。

[2]丁洪琼、喻姣花。《重症急性胰腺炎胰源性门脉高压病人消化道出血的护理及急救》。中华护理，2005，40（8）：58。

[3]龙黎明。《内科护理学》。2004：258～259。

[4]吴在德、吴肇汉。《外科学》第7版北京:人民卫生出版社，2008年1月第49次印刷。

[5]王志红，周兰妹。重症护理学［M］。北京：人民军医出版社，2003：171175.

[6]上海医科大学。实用内科学［M］。北京：人民卫生出版社，1996：1347.

[7]叶任高，陆再英。内科学［M］。第6版。北京：人民卫生出版社，2004：