胸腔镜巨大肺大泡切除手术前后呼吸功能变化

胸腔镜巨大肺大泡切除手术前后呼吸功能变化

聂向阳林伟斌彭永辉龚独辉李炳根韩铮

聂向阳林伟斌彭永辉龚独辉李炳根韩铮(南方医科大学附属何贤纪念医院广东广州511400)

【摘要】目的通过血气分析和肺功能测定，了解巨大肺大泡患者手术前后呼吸功能的变化情况。方法自2003年1月至2010年1年，18例肺大泡患者在广州市番禺区何贤纪念医院行胸腔镜肺大泡切除术，随访时间平均4年。结果术后并发症包括肺漏气10例（55.6%）、房颤2例（11.1%）、机械通气、皮下气肿、肺部感染和下肢深静脉血栓等各1例（5.5%）。术前、术后3月、术后1年及术后2年的FEV1分别为1.2+0.6、1.5+0.7、1.9+0.9、1.8+0.7和1.7+0.8；FVC为65+27，64+25，80+26，79+20和77+21，PaO2为75+11，73+11，83+13，85+12和83+9。结论患者行胸腔镜巨大肺大泡切除术后2年内呼吸功能有明显改善。

【关键词】胸腔镜肺大泡肺功能

【中图分类号】R563.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0129-02

肺大泡（疱）是指肺实质内终末肺支气管异常扩大形成的气泡，而肺气肿的肺大泡直径多大于1cm。巨大肺大泡是指其直径占据胸腔的1/3[1]，而该种肺大泡的不可扩张性可使相临的肺组织病变。肺大泡当中不具备正常的肺泡-毛细血管表面且占据胸腔容积，从而影响的呼吸功能。我院从2003年至2010年共行18例巨大胸腔镜肺大泡切除术，为了解手术切除该种术式效果，收集资料报道如下：

一、资料与方法

1、围手术期处理

所有患者术前做血气分析，胸片及心电图检查，合并急性感染者控制后再行手术。肺功能及血气分析测定在术前、术后3月、6月及1年，随后每隔1年随访，仪器为日本捷斯特便携式肺功能仪HI-801。所有组内的病人均采用胸腔镜手术（具体见手术方法）。

2.手术方法

取健侧卧位，采用3切口腔镜入路，分别位于第8肋间腋中线，第4肋间腋前线及肩胛线，其中第8肋及肩胛线为10mm切口，余下为5mm切口。单肺通气后，置入30度腔镜，术中探查见肺大泡后，提起局部组织，予EndoGIA楔形切除。胸腔内注入行测漏试验，恢复肺通气未见气泡冒出者吸净胸腔内残余液体。用纱布涂擦胸顶至第3肋以上区域至局部壁层胸膜创面红润，促进胸膜腔粘连。自下端切口处留置胸腔闭式引流管1条。

3.统计学方法

使用SPSS16.0软件包进行统计分析。数据用均数+标准差整理，应用单因素方差分析及独立样本T检验进行统计。

二、结果

一般资料

18例患者中，17例为男性，1例女性，平均年龄54+10年，均具有吸烟史，其中16例患者术前均戒烟大于1月。

住院过程

住院日为11.7+5..8d，最常见的术后并发症是持续性术后肺漏气（超过1周），有10例（55.6%）。住院期间肺漏气均缓慢减少至消失，不需要二次手术解决。1例患者术后需要机械通气，成功拔管。其他出现的并发症见表1，部分患者有两种以上并发症。

随访资料

平均随访4年（2-9.4年），术后3月随访率100%，术后6月随访率85.4%（16/18）,术后1年为83.3%（15/18），术后2年为72.2%（13/18）。

呼吸功能结果

包括用力肺活量(FVC)、第一秒用力呼气量(FEV1)、动脉血氧分压(PaO2)进行比较分析。术后个时间点的FVC与术前比较均无统计学差异，而FEV1和PaO2均有较明显的升高。术后各个时间点的FVC、FEV1及PaO2比较均无统计学差异。（详见表2）

*表示P<0.05,具有统计学差异。

三、讨论

1.巨大肺大泡的定义

多数学者认为，巨大肺大泡（疱）是指其直径占据一侧胸腔1/3以上者，主要依靠影像学诊断（参见图1）。诊断上主要与自发性气胸相鉴别；肺大泡多表现为长期缓慢的呼吸困难而后者表现为突发用力导致的呼吸困难；局限性气胸影像学上的肺组织压缩方向弧度与肺大泡完全相反[2]。鉴别该两者的意义在于避免不必要的胸腔闭式引流术，导致医院性气胸而使患者发生危险。

术前术后6月

图1巨大肺大泡手术前后CT图片

2.肺大泡的治疗方法

肺大泡的治疗方法包括引流术及肺大泡（肺叶）切除术，前者包括Monaldi引流术[3]，Brampton引流术[4]；后者包括传统开胸的肺大泡切除术及胸腔镜肺大泡切除术。引流术主要适用于部分心肺功能不佳，不能耐受全麻手术患者，但其对多发性肺大泡的效果不佳，且其长期效果及复发情况亦未有定论。传统开胸因创伤较大，近年来已被电视胸腔镜手术所替代[5]。电视胸腔镜手术由于其术中行双腔支气管插管术，术中患侧肺野可较好的塌陷，获得较佳视野，可完整切除肺大泡。许多作者的研究表明[6.7]，胸腔镜肺大泡切除术在术后引流管拔出时间、术后镇痛应用及对呼吸功能的影响均较小，减少了术后并发症的发生而被广泛应用于临床。此外，我们不建议同期行双侧肺大泡切除术，因其可能增加肺部并发症致死的风险及可能性。

3.术后并发症的原因及处理

3.1肺漏气

本文结果多数学者报道的报道一致，术后肺漏气是最常见的术后并发症[6]。可能原因主要如下：（1）术中遗漏的肺大泡再次破裂，（2）直线切割器钉长度不合适，导致切割处基底部漏气，（3）长期吸烟史及慢支病史使肺组织无弹性，术后再次发生破裂，（4）切口缝合完毕后，麻醉师张肺压力过高，再次撕裂已缝合的组织。部分学者采用单向活瓣塞带管出院[8]，而我们延长拔管时间，并采取低负压吸引或术后胸腔引流管注入高渗葡萄糖，当术后持续性肺漏气超过6周时，我们建议再次行胸腔镜手术。

3.2房颤

两例患者术前均无房颤病史，术后6h及10h出现房颤，使用胺碘酮治疗后在24h内复律。考虑可能的原因在于手术应激及术后短暂的二氧化碳潴留。

3.3机械通气、皮下气肿、肺部感染及深静脉血栓

1例需要机械通气的原因在于术后拔出气管导管后血氧饱和度低于90%，难以维持较高水平，转ICU稳定2天后拔管。1例皮下气肿考虑为医源性，局部创口缝合技术缺陷使部分空气进入皮下。1例肺部感染和下肢深静脉血栓，考虑与患者长期卧床有关。

4.呼吸功能改变

用力肺活量（FVC）是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量，反映呼吸道有无阻力。其中，开始呼气第一秒内的呼出气量为一秒钟用力呼气容积（FEV1.0）最为重要。黄朝荣等[9]对胸腔镜及开胸的肺大泡手术的恢复作对比，发现腔镜组患者术后1周左右FVC、FEV1已恢复至术前水平。但该研究中并未提及肺大泡的直径对肺功能的影响，而本研究亦未有对巨大肺大泡切除术后短期肺功能进行探讨，因此仍需要进一步的研究探讨。

本研究结果表明，术后各个时间点的FVC、FEV1和PaO2均在术后6月开始才有明显的提升，而术后各时间点之间的比较暂无明显统计学差异。从结果分析，FVC及FEV1的均数均有所下降但我们的报道仍为短期随访，长期随访的效果如何，我们尚缺乏相关资料进行分析。由于肺大泡周围的组织并不是正常的无病变组织，在一定程度上存在病变，局部肺组织切除术后所剩余的肺组织仍有病变，这点可以从术后肺功能并未达到正常及有下降趋势看出。

胸腔镜手术的优势在于疼痛、呼吸肌损伤所引起对呼吸的影响较少。巨大肺大泡中正常肺组织较少，切除后解除了对周围肺叶的压迫，消除了病理性死腔，使肺内残余气体减少。在一定程度上恢复呼吸功能，可能因此血氧PaO2上升后并无下降趋势。

综上所述，患者行胸腔镜巨大肺大泡切除术后2年内呼吸功能有明显改善。鉴于目前对肺大泡的处理方法多样化，本研究的结果可为各方法之间比较提供初步的研究基础。

参考文献

[1].SharmaN,JustaniahAM,KanneJP,etal.Vanishinglungsyndrome(giantbullousemphysema):CTfindingsin7patientsandaliteraturereview.JThoracImaging.2009;24(3):227-230.

[2].张连福,鹿玲,陈明会.巨大型肺大疱误诊为自发性气胸2例分析.中国误诊学杂志.2008;8(18):4411-4412.

[3].Monaldi.Endocavitaryaspirationinthetreatmentoflungabscess.DisChest.1956;29(2):193-201.

[4].GoldstrawP,PetrouM.Thesurgicaltreatmentofemphysema.TheBromptonapproach.ChestSurgClinNAm.1995;5(4):777-96.

[5].UtsumiT,AkashiA,FunakiS.Novelmethodofthoracoscopicsurgeryforgiantbullawithoutresidualcavity.AsianCardiovascThoracAnn.2007;15(6):511-514.

[6].LinKC,LuhSP.Video-assistedthoracoscopicsurgeryinthetreatmentofpatientswithbullousemphysema.IntJGenMed.2010;30(3):215-20.

[7].周海波,花光斌,李立明.电视胸腔镜手术治疗巨大肺大疱并发症的防治.实用全科医学2007;5（5）：421-422.

[8].AbdulRahmanMR,MinJoannaOS,FikriAM,etal.Pocket-sizedHeimlichvalve(Pneumostat)afterbullaeresection:a5-yearreview.AnnThoracSurg.2009Sep;88(3):979-81.

[9].黄朝荣，张文鸿.电视胸腔镜与常规开胸手术对肺大疱切除手术后病人肺功能的影响.卫生职业教育;2011;29(1):129-130.