自体髂骨移植+适当的内固定治疗难治性骨不连13例报告

自体髂骨移植+适当的内固定治疗难治性骨不连13例报告

王剑飞温应辉袁和森高发鹏

王剑飞温应辉袁和森高发鹏（河南宏力医院骨科河南新乡453400）

【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)23-0111-02

【摘要】目的分析骨不连的原因，讨论自体髂骨移植充填骨缺损+内固定治疗骨不连畸形的优点。方法采用自体髂骨填充骨缺损治疗骨不连13例。结果全部一期愈合。结论骨不连的原因较多，自体髂骨移植加适当的内固定在治疗骨不连中疗效显著，术中植骨需足量，固定必须可靠，严格按照AO内固定原则，术后合理锻炼并适当推迟负重时间。

【关键词】植骨骨不连内固定

随着人类骨折治疗观念的发展，以及过度的追求解剖复位，对四肢长骨骨折的治疗越来越倾向于手术治疗。但骨不连是骨折术后常见的并发症，且发生率为5%-10%。笔者采用自体髂骨移植+适当的固定的方法治疗长骨干骨折后骨不连畸形13例，所有患者均随访，平均访问时间16个月，治疗结果满意，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组13例，其中男性10例，女性3例；股骨干骨不连8例，胫骨干骨不连3例，尺骨干骨不连2例；年龄6—52岁，平均27.5岁；按X线片表现分型：肥大型3例；萎缩型9例；感染型1例。首次手术固定情况：钢板固定6例；髓内钉固定6例；单纯螺钉固定1例；再次手术距首次手术时间9—26个月，平均13.5个月。

1.2治疗方法术前仔细阅片，分析骨不连的具体原因，制定合理的治疗方案，主要包括断端的处理，植骨的方式，再次内固定器材的选用。本组采用交锁髓内钉8例；钢板2例，外固定架3例。具体方法：取出原内固定物，修整断端，咬除硬化骨质，去除周围增生肉芽组织，再通髓腔，尽量减少对骨膜的损伤。固定物选择的原则：股骨干采用交锁髓内钉；胫骨选用交锁髓内钉或外固定架；尺骨选用1/3管型钢板。取自身髂骨，根据骨缺损形态设计植骨块的形状，缺损大的尽量采用桥接型大骨块充填，余为火柴梗状，排列在断端周围，数量要充足。术后除尺骨骨不连给予石膏托固定外，余未采用石膏固定。股骨骨不连术后辅助CPM锻炼，12周后持双拐不负重行走，在无疼痛的情况下，逐渐部分负重，完全负重需在骨折愈合后进行。胫骨骨不连术后持双拐不负重行走，疼痛缓解后部分负重，待骨折愈合后完全负重。尺骨骨不连术后禁止旋转及提物。外固定架固定术后钉孔严格消毒，及时调整螺钉松紧度。

2结果

13例骨不连患者随访8-12月，全部一期愈合，平均时间为10个月。无遗留明显功能障碍。

3讨论

骨不连较为完整的定义为：骨折的修复完全终止，且骨端出现硬化，髓腔封闭以及两断端之间有空隙存在并形成类似关节样改变者，称为骨不连。

3.1骨不连的分型根据X线片及术中病理所见，长骨干骨折不愈合可分为两种病理类型：（1）肥大型：骨端硬化，髓腔闭塞，周围右肥大增生骨痂，但不连续；（2）萎缩型：骨端萎缩吸收，无明显增生性骨痂。

3.2骨不连的原因（1）全身因素。包括老年；严重营养不良；恶性肿瘤患者；血液性、免疫性疾病患者；长期服用激素类药物患者，皆可致骨细胞的发育、成熟推迟或障碍，导致骨折不愈合。（2）骨折的暴力程度及周围组织的损伤情况。高能量损伤可能导致骨质粉碎甚至缺损，对周围组织损伤严重，特别是开放性粉碎性骨折比闭合单一稳定性骨折愈合难度要大。赵胜春等认为高能量损伤、周围组织损伤较大，骨缺损，严重开放性骨折、创口污染致股骨骨折术后并发感染，骨不愈合者机率为1%-3%。（3）骨折的部位。骨干的血运主要受营养动脉供给，通常都由中、下1/3处的滋养孔进入骨干，而该部位的骨折极易损伤营养动脉，从而造成骨折不愈合或延迟愈合。（4）感染。与非感染性骨折相比，感染性骨折更易发生骨不连，由于感染所致的骨细胞坏死并释放一些特殊的酶类可改变骨细胞的生存及发育环境，阻碍血肿机化，且局部炎症反应影响血运供应，导致成骨细胞生成障碍，加之断端骨细胞吸收，使骨折端形成间隙，血管再生和血运重建受阻，导致骨折愈合过程可能终止，形成骨不连。（5）医源性因素。医源性因素所致骨不连不容忽视，而且所占比例较高，手术方案设计不合理，操作不当，过分讲究解剖复位，过多的剥离骨膜影响骨质血运等都可能导致骨不连的发生。有研究对医源性骨不连中因内固定术后骨折端不稳定所导致的骨不连进行分析，其原因有内固定选择错误，对内固定的技术原理缺乏了解导致操作失误，对骨骼自身的生物力学知识缺乏，而导致内固定物选择及放置位置与骨骼的生物力学不相符合。（6）术后错误的锻炼方式。缺乏有效的术后随访指导、过早去除交锁钉负重或过早旋转用力，以及锻炼时用力过度等都可能导致骨折端不稳，从而影响骨折愈合，导致骨不连。本组病例医源性因素6例，占46.15%，术后过早负重7例，占53.85%。

3.3骨不连的治疗术前应制定详细的手术方案，对于非感染性骨不连来说，内固定器材多选用加压钢板、髓内钉、外固定架。而对于感染性骨不连来说，多采用外固定架。首先处理好残端，对于萎缩型骨不连，需彻底清除失活组织和无血运萎缩骨，再通髓腔，并除去增生的纤维肉芽组织，尽量少的剥除骨膜。而肥大型骨不连一般不需要去除骨痂，加压固定，缩短骨不连间的距离即可。笔者认为，条件允许的话尽可能选用髓内钉，因髓内钉既可以固定骨折端，保持长度，防止旋转，又可以减少对断端骨膜的剥除，还能先固定远端，向近端加压，使骨折断端紧密结合，有利于骨质愈合。加压钢板或普通钢板也可使用，笔者通过使用1/3管型钢板固定治疗尺骨萎缩型骨不连获得良好的效果。外固定架操作简单，可以理想地加压，最大的好处在于能减少对骨膜及周围血供的破坏。使用单侧多功能外固定架治疗骨不连具有操作方便，力学稳定，加压均匀，应力分布均匀等优点，加快了骨折愈合和肢体功能恢复。对于感染性骨不连，需积极控制感染，待无活动性炎症后再行外固定架治疗。其次，取自体髂骨植骨，能避免异体骨质带来的排斥反应，且植骨量要充足，需把髂骨设计为火柴梗状，厚度不超过3mm。平铺于骨折断端周围，若为髓内钉、外固定架，则置于断端周围，且与骨干纵轴平行，若为钢板固定，则置于钢板对侧，植骨量需充足，避免骨质不愈合。

综上所述，骨不连产生的原因较多，治疗的难度较大，发生概率较高，既给患者带来生理上的痛苦，又加重了患者经济负担。所以我们需制定合理的手术方案，严格掌握AO/ASIF技术应用原则，采用自体髂骨植骨，必要时给予可靠的外固定来治疗骨不连，争取使其一期愈合，为患者解除痛苦。

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