跟骨重建钢板治疗关节内跟骨骨折

跟骨重建钢板治疗关节内跟骨骨折

韩秀英1吴晗2

韩秀英1吴晗2(1黑龙江省大庆龙南医院骨科163453；2黑龙江省大庆市人民医院163000)

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)5-0187-02

【关键词】骨折切开复位骨折内固定术

跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重与行走方面起着重大作用，发生骨折占跗骨的60%～65%，占全身骨折的2%，且大部分都涉及到距下关节。其治疗的方法多样，但意见尚不统一。

1资料与方法

1.1一般资料本组30例(35足)，男19例，女11例；左足16例，右足9例，双足5例；年龄18～58岁，平均35.2岁。23例高处坠落伤，4例车祸伤，3例运动伤，皆为闭合骨折，合并脊柱骨折7例其中不完全瘫1例，颅内血肿、胫骨平台、股骨骨折、内外踝骨折各1例，跟骨轴位、侧位及Broden斜位示跟骨体增宽，骨折波及跟距关节面，骨折按Paley分型：舌型7足，中央塌陷型22足，粉碎型6足。

1.2治疗方法手术时间伤后12h以内或伤后3～10天跟部肿胀消退后行手术治疗，如果局部存在较严重的水肿或张力性水疱，手术时间延迟至伤后14～21天。单侧骨折取侧卧位，患足在上，双侧骨折取俯卧位，行外侧“L”形切口，纵切口位于跟腱和腓骨长短肌腱之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间，皮肤及皮下组织一次切开直接行骨膜下剥离以保护皮肤血运。显露距下关节跟骰关节，用3根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨后向上弯曲，代替拉钩扩大显露。切开腓骨肌腱鞘，牵开腓骨长短肌，打开关节囊，撬开跟骨骨折部，观察骨折程度，直视或C型臂X线下复位，恢复跟骨正常形态，保持后关节面平整，矫正结节块与载距突块的位置关系，恢复Bohler角、Gissane角，克氏针临时固定骨折块，根据骨质压缩情况植入自体或异体骨，选用重建钢板贴附于跟骨外侧固定载距突骨块、内外侧壁骨块、粗隆部骨块及后关节面骨块。在距骨突下方的螺钉要斜向上以抓住载距突，靠后的螺钉应向下斜以便进入跟骨体后部较致密的骨质内，放置引流，缝合伤口，石膏托制动。

2结果

随访时间超过12个月者共35足，随访时间12～36个月，平均19.4个月。按Maryland足部评分系统(Marylandfootscore)兰凼鹾蠊δ堋１咀?5足中，优(90～100分)15足，良(75～89分)14足，可(50～74分)6足，优良率82.8%。术后切口渗血有的可持续5～10天。本组有1例于术后14天拆线时部分切口裂开，2例伤口有部分皮缘坏死，均经换药2周创口愈合；1例术后出现皮神经损伤症状，未做特别处理。本组均未发生创口感染、钢板外露等并发症。

3讨论

3.1跟骨骨折生物力学跟骨在足踝部生物力学中的重要性已得到认识和重视。跟骨是足内、外侧纵弓的共同后臂，骨折后跟骨高度及外形的改变将造成足弓的塌陷;它又是外侧柱的重要后部，对足外形和力学的稳定起到重要作用;跟骨上面的3个关节面与距骨构成距下关节复合体，三者呈一定的位置关系，功能上相互配合，共同维持距下关节运动和力学的稳定;后关节面承受大部分体重，关节面的不平整必将造成关节软骨面的损伤;距下关节是中后足和踩关节运动的重要环节，它的损伤将严重影响中后足的正常运动功能;跟骨的几何特征非常重要，跟骨的正常高度和长度是保证足部关节正常对位、足弓形态及稳定的重要条件，骨折后的畸形可改变后足力线、中后足关节对位和力学特点，改变小腿肌肉的牵拉力矩。跟骨在生物力学方面的重要性决定了正确处理跟骨骨折的重要性和高标准性。由于跟骨骨折复杂多变，尽管治疗方法多种多样，但临床效果却不确切，因此对于跟骨骨折的治疗，长期以来有争论。

3.2跟骨骨折治疗方法跟骨骨折分为两大类:(1)不波及跟距关节面的骨折；(2)波及跟距关节面的骨折。对前者采用手法复位石膏固定或经皮撬拨就能取得较好的效果，对后者上述方法则难以取得满意的疗效，治疗上重建Bohler角、Gissane角、整复跟距关节面是关键，本手术通过切开复位直视下复位恢复关节面平整及正常的Bohler角、Gissane角，跟骨异形板固定使复位稳定。有些学者认为钢板内固定易引起皮肤坏死、钢板外露而多采用螺钉克氏针固定骨折［1］，我们应用的重建钢板为钛合金制品，生物相容性好，其呈枪状、多孔、可多点固定骨折块、板薄、质软可根据跟骨形态塑形，与跟骨贴附好、应力遮挡小、术后局部无不适感，骨折愈合后可不必取出，固定呈整体结构，由前、后、上部同时固定，中部结构坚强，采用前述方法避免皮肤坏死，减轻皮肤张力，较克氏针固定更为可靠。手术时间伤后待创伤反应消失后进行，有利于切开复位。

3.3螺钉固定的位置由于载距突和跟骨后关节面下的跟骨后部骨质坚强，所以固定后关节面的螺钉所能达到最大强度的方向为螺钉固定进入载距突，并且应尽可能包含在跟骨钢板内以增加其结构强度。固定时应注意跟骨前部(或骰骨)-载距突-跟骨结节这3个基本点的可靠固定。载距突是固定后关节面最可靠支点。螺钉最好经外侧钢板再固定到载距突上，这样，钢板与载距突连成一个整体，使后关节面得到可靠的固定螺钉不应在钢板外使用，因为在该型骨折中跟骨内、外侧壁多同时破碎。跟骨结节在跟骨骨折中也极少碎裂，这对于固定已恢复的跟骨长度和支撑固定后关节面是极为重要的。在螺钉固定方向上，我们建议除固定载距突骨块的螺钉外，其余螺钉方向均可由外上向内下拧入，这样应当可以避免螺钉进入距下关节间隙。

3.4对于严重的跟骨骨折对于Sanders4型骨折是否行手术或一期行距下关节融合术以往对4型骨折是否采取手术治疗还存在争议。手术治疗中采用切开复位内固定还是一期关节融合术存在不同选择［2］。同时对是否采用植骨也存在不同看法。手术治疗应尽可能达到解剖复位。尽管4型骨折的手术效果比2、3型骨折差，但手术治疗仍然有意义。即使术中重建距下关节比较困难，但是解剖复位距下关节只是手术的一部分，整复距骨的整个外形也是同等重要的。实在不能做到满意复位距下关节时，也不宜一期行距下关节融合术。

总之，跟骨骨折的损伤机制和治疗比较复杂，尽管已经取得了很大进步，但仍有不少问题亟待解决，但是切开复位跟骨重建钢板内固定为治疗波及跟距关节面跟骨骨折较好的治疗方法。

参考文献

[1]郭舒亚,孟祥海,宋宏亮,等.跟骨骨折小切口复位同种异体骨移植的疗效评价.中国矫形外科杂志,2003,11(18):1292.

[2]张殿英，姜保国，付中国，等.跟骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折的临床研究.中华创伤骨科杂志，2003，5:197-199.