急性肺栓塞的溶栓治疗

急性肺栓塞的溶栓治疗

古丽米拉.胡木若拉

新疆吉木乃县人民医院836800

肺栓塞在西方国家是第三位致死原因。肺栓塞急性期治疗效果对患者的预后影响很大，既往常规的治疗方法是吸氧，镇痛我，卧床休息，补液，抗心律失常及维持血压等支持疗法的基础上加用肝素抗凝。但其长效疗效不太理想，因此近年来多主张溶栓治疗。

一溶栓治疗的理论基础

无论其他心肺疾患，肺血管床阻塞25%以上，右室后负荷既增加。由于右室后负荷急性升高，右室扩张，三尖瓣返流，右心室功能不全可治心源性休克。如果原有心肺疾患，较小的栓子，即使堵塞1—2个飞段，即可致上述反应。由于心室的相互依赖性，左心室也会受到影响，右室压中度升高即可室间隔左移，使左室舒张末期容量降低，左室充盈不全。溶栓治疗使已形成的栓子溶解，尽快恢复心肺功能。由于栓子溶解，可以防止慢性肺动脉高压的发生，有助于降低病死率，改善患者预后。

二溶栓治疗的优点

临床研究证明，与抗凝治疗相比，肺栓塞的溶栓治疗可以促进栓子的溶解。外源性的纤溶原激活剂可以激活的纤溶酶原，使之转化为纤溶酶，促进纤维蛋白的溶解，是栓子的溶解速度加快，溶解的更彻底。由于肺血管内的栓子溶解，被堵塞的肺血流灌注恢复，肺血管内的栓子溶解，被堵塞的肺血流关注恢复，肺血管阻力降低，有肺动脉高压者，肺动脉压可以降低甚至可以恢复正常。

根据肺栓塞的病理生理改变，溶栓治疗使肺血管再通，肺血液灌注恢复，有助于降低急性肺栓塞的病死率。溶栓治疗还有助于下肢深静脉和盆腔静脉原位血栓的溶解，降低反复肺栓塞的发生率，避免和减少慢性肺动脉高压的发生，使肺血液动力学持久改善，心功能改善。

三溶栓治疗的禁忌症

理论上，急性肺栓塞都应该溶栓治疗。建议肺叶或飞段栓塞者，或有血液动力学异常者，无论栓子大小，都应该溶栓。目前应用的溶栓剂主要是尿激酶（UK）,链激酶（SK）和利用分子生物学技术生产的重组纤溶酶原激活物（rt-PA)，尿激酶和链激酶的作用缺乏特异性，临床剂量的rt-PA对血块的溶解也只有相对特异性，故溶栓治疗可以引起一些严重的并发症，甚至危及生命。目前还没有什么实验室检查能预期什么情况下溶栓治疗会发生严重出血，把握好禁忌症非常重要。

下列情况为溶栓治疗的绝对禁忌症：

活动性或近期内脏出血，大便潜血阳性，如消化性溃疡，恶性肿瘤等;2.有出血性脑卒中病史者；3.颅内或脊髓疾病（如肿瘤）；4.近期颅脑手术或脑外伤。

下列情况为溶栓治疗的相对禁忌症，溶栓钱慎重考虑，权衡作弊：1.近期（两周内）大手术或外伤；2.不能在体表压迫的部位活检，治疗；3.有非出血性脑卒中病史；4.为控制的严重高血压；5.创伤性心肺复苏；6.糖尿病出血性视网膜病变；7.高龄（年龄>75岁）8.严重凝血障碍（如血小板障碍<100000/mm3）及肝肾功能不全者。

四。溶栓剂及其用法

尿激酶（UK),从尿液中提取，或从胎儿肾细胞培养液中提取。UK通过切除一个肽键，使纤溶酶原直接转变成纤溶酶。

链激酶（SK），从溶血性链球菌超滤液中提取。SK与纤溶酶原结合形成SK-纤溶酶原激活复合物，能使其它纤溶酶原转变成纤溶酶。SK价格较低，但可引起发热，寒战，恶心等反应。

组织纤溶酶原激活物(t-PA）。内源性的t-PA由软组织合成，目前临床应用的多为rt-PA.t-PA与纤维蛋白结合后，构象发生变化，与纤溶酶原相互作用增强，使其结合为纤维蛋白表面，转化为纤溶酶原，如只有在纤维蛋白存在时，t-PA才能有效地将纤溶酶原转化为纤溶酶，所以对血栓的溶解作用强，而对血浆中的纤维蛋白原降解作用弱，故称为纤维蛋白特异性纤溶酶原激活物。应用临床剂量时，这一特异性只是相对的。

体内存在一些特异性的抑制剂，影响溶栓剂的活性。例如：纤溶酶原激活剂因子I（PAI-I)可以与UK及t-PA结合，使之失去活性。由于既往的链球菌感染，人体内不同程度存在SK抗体，SK抗体可以与SK特异性结合，形成抗原抗体复合物，使SK失去活性。UK与SK可以激活血浆中游离的纤溶酶原及与纤维蛋白原结合的纤溶酶原，生成纤溶酶，循环血液中的纤溶酶可以降解血凝块上的纤维蛋白，也可以降解纤维蛋白原及血管壁上有助于维持血管一定通透性的纤维蛋白，抑制凝血功能，降低血管的通透性，有可能导致出血。

出血并发症的发生的发生率与用药持续时间越长，出血发生率越高。故有人建议应尽量缩短用药时间，提出如下方案：UK20000/Kg剂量,持续静脉注射2小时；另可考虑负荷量4400IU\Kg,静脉注射10分钟，随后以2200IU\(Kg.h)持续静脉注射12小时；rt-PA50mg,持续静注2小时。

急性肺栓塞的治疗程序

如果临床表现强烈提示肺栓塞，开始用肝素，同时进行同位素肺灌注扫描或肺动脉造影证实肺栓塞（注意同位素的假阳性），肺动脉造影和溶栓最好在白天进行。如果患者不能耐受肝素或肝素无效者，应尽早造影。如果排除肺栓塞的诊断，停用肝素；如果肺栓塞的诊断成立，选择FDA建议的方案之一，开始溶栓。溶栓一般在肺栓塞发生后14天内进行，溶栓时尽量不要为化验而出血穿刺血管，因为三个方案都是固定方案，不需要调整剂量。溶栓后，每4小时查一次部分凝血酶时间（PPT)或凝血酶时间（TT)，当PTT或TT小于正常上限2倍时，开始用肝素，把PTT或TT维持在正常上限的1.5-2.5倍。溶栓次日加用华法林，把凝血酶原时间控制在16-20秒，肝素与华法林重叠使用至少5天。

六。严格的病人选择时减少出血并发症的关键

认真询问神经系统病史，如是否有过语言障碍，偏瘫，不对称肌力减弱等。了解既往头痛病史，明确既往头痛的部位，持续时间，临床经过及伴随的视觉改变，神经异常等。偏头痛不是溶栓禁忌症，但在溶栓钱必须明确这一病史。尽量不要用动脉血气分析作为肺栓塞筛选诊断和疗效观察的方法，因为动脉穿刺增加皮下出血的机会。

溶栓治疗并发症的处理

尽管严格把握溶栓治疗的适应症，采取各种有助于减少并发症的方法，还有可能发生严重并发症。所以溶栓治疗前，应该做好预防准备。一旦发生并发症，即使处理，最大限度也减少并发症的影响。

1.大出血，是指重要部位的出血。如颅内出血及急性心包填塞，和大量出血血红蛋白降低5g/dl以上。颅内出血是一严重并发症，6周内病死率为47.8%。用UK及SK溶栓其发生率为2-6%。用rt-PA溶栓，剂量为150mg及100mg时发生率分别为1.5%和0.4%。患者一旦诉说头痛，就应怀疑有颅内出血可能，应立即采取如下措施：停止溶栓及抗凝。如果不能区别是颅内出血还是偏头疼或造影剂所造成的头疼，应立即行脑CT检查（不用造影剂）。CT比核磁共振检查敏感；如果确定为颅内出血，考虑是否开颅止血；如果排除颅内出血，可继续溶栓或抗凝。偏头疼者可加用扑热息痛或麦角胺。

2.小量出血，体表局部出血，可局部加压；如果牙龈渗血，可用纯布填塞，持续渗血时请牙科会诊。

3.过敏，多见于SK溶栓时，UK溶栓时偶尔可见.如果出现皮疹，:发热等过敏情况，应停用溶栓药物，并给与地塞米松等药物抗过敏治疗。同时可以用抗凝治疗PTE。