付伟湖北省中医院内科430061
【摘要】背景：目前认为肝硬化合并2型糖尿病患者动脉粥样硬化发生率及其严重程度相对较低，更多的临床观察有助于我们更好地理解其具体的事实及其发生机制。目的：测量肝硬化合并2型糖尿病患者的颈动脉内-中膜厚度，并与2型糖尿病患者比较。同时分析相关的动脉粥样硬化危险因素。对象及方法：选取45例观察对象，其中22例病毒性肝炎后肝硬化合并2型糖尿病患者，另23例为排除肝脏疾患的年龄、性别相匹配的2型糖尿病患者。对患者的颈总动脉内-中膜厚度、血脂、血糖、糖化血红蛋白、血象等进行测量、测定及分析。结果：Ⅰ组（肝硬化合并2型糖尿病组）颈总动脉内-中膜厚度测量值明显小于Ⅱ组（2型糖尿病组），Ⅰ组血浆Lp（a）、血小板计数、血清甘油三酯水平及糖化血红蛋白明显低于Ⅱ组，两组间糖尿病病程、BMI、血压、血糖、血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇无显著性差异。结论：肝硬化合并2型糖尿病患者颈总动脉内-中膜厚度明显小于无肝脏疾患的2型糖尿病患者，肝硬化患者下降的血小板计数和血浆Lp（a）可能抑制了动脉粥样硬化的发生。
【关键词】肝硬化；糖尿病；动脉粥样硬化【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-03-051-02【Abstract】Background：Presently，itisbelievedthattheincidenceandseverityofatherosclerosisinlivercirrhosispatientscomplicatedwithT2DMisrelativelylowerthanthatinnon-cirrhoticT2DMpatients.Moreclinicalobservationmayhelpusunderstandthefactandthepossiblemechanism.Aim：Tomeasurethecarotidarteryintima-mediathickness（IMT）inT2DMpatientscomplicatedwithlivercirrhosisandtocompareitwiththatinT2DMpatients.Toanalyzesomecorrelatedatheroscleroticriskfactors.Subjectsandmethods：Toselect45subjectswhichwerepidedintotwogroups：22posthepatiticcirrhosispatientscomplicatedwithT2DM，and23T2DMpatientsmatchedforageandsexwhohavenoevidenceofliverdisease.Carotidarteryintima-mediathickness（IMT），serumlipidprofile，plasmalevelsofglucose，glycatedhemoglobin（HbA1c），bloodcountsweremeasuredorcheckedandanalyzed.Results：IMTingroupⅠ（livercirrhosispatientscomplicatedwithT2DM）wassignificantlysmallerthanthatingroupⅡ（T2DMpatients）.PlasmaLp（a），HbA1c，serumTG（triglyceride）weresignificantlylowercomparedwiththoseingroupⅡ.NosignificantdifferencewasfoundasregardsdurationofDM，BMI，bloodpressure，plasmaglucose，serumtotalcholesterol，LDL-CandHDL-C.Conclusions：Thecarotidarteryintima-mediathickness（IMT）inlivercirrhosispatientscomplicatedwithT2DMissignificantlysmallerthanthatinnon-cirrhoticT2DMpatients.ReducedplateletcountandplasmaLp（a）incirrhoticpatientsmaycontributetosuppressionofatherosclerosis.【Keywords】Livercirrhosis；DiabetesMellitus；Atherosclerosis
前言肝硬化可并发门脉高压症、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症及肝细胞癌等，但另一方面，肝硬化患者动脉粥样硬化及心脑血管病的发生率却较一般人群低。糖尿病是动脉粥样硬化的重要危险因素，糖尿病患者动脉粥样硬化的进展比其他任何疾病都要快。那么，肝硬化合并糖尿病患者情况会怎样呢？动脉粥样硬化是受损血管壁的一种炎症性疾病，而非简单的脂质沉积。白介素-6、纤维蛋白原、C反应蛋白、血小板、Lp（a）都属于动脉粥样硬化的危险因子。纤维蛋白原、炎症细胞因子如C反应蛋白、脂蛋白颗粒如Lp（a）、促血小板生成素及血小板（1，2）的产生合成都与正常的肝脏功能相关。肝硬化患者肝脏的这些合成功能下降从而可使动脉粥样硬化的发生率降低。B超测量颈动脉内-中膜厚度可发现早期的动脉粥样硬化，而其严重程度与主动脉动脉粥样硬化病变程度是同步的（3）。此研究旨在观察肝硬化对糖尿病动脉粥样硬化的影响。
对象及方法临床观察共45例患者，分为两组（表1）：Ⅰ组：22例病毒性肝炎后肝硬化合并2型糖尿病患者（肝硬化的诊断早于或等于糖尿病的诊断）。
Ⅱ组：排除肝脏疾患的年龄、性别相匹配的23例2型糖尿病患者。
肝硬化的诊断依据为实验室检查及腹部超声检查，包括低白蛋白血症、凝血酶原活动度下降，血小板计数下降，影像学发现肝脏表面不规则，脾肿大等。糖尿病的诊断依据ADA诊断标准。
对患者的颈总动脉内-中膜厚度、血脂、血糖、糖化血红蛋白、血象等进行测量、测定及分析。颈总动脉内-中膜厚度的测量使用ALOCA多普勒彩超。清晨空腹从肘前静脉抽取血液标本送检，测定血脂、血糖、糖化血红蛋白、血象等。
表1
统计学分析各项数据以平均值±标准差表示，使用t-检验及卡方（χ2）检验进行分析，P值≤0.05表示有统计学意义，P值≤0.01表示有显著统计学意义，P值＞0.05表示无统计学意义。
结果如表2所示，Ⅰ组颈总动脉内-中膜厚度明显小于Ⅱ组，有统计学差异。其他观察指标中，Ⅰ组血小板计数及脂蛋白（a）明显低于Ⅱ组，Ⅰ组甘油三酯、糖化血红蛋白也低于Ⅱ组，有统计学差异。两组间总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇无显著性差异。
表2
讨论动脉粥样硬化的发生发展与高胆固醇血症和炎症反应有关，而肝脏在其中起到重要作用。颈动脉彩色多普勒检查目前是筛查心脑血管疾病风险人群的常规手段（4）。我们通过彩超测定肝硬化合并2型糖尿病患者的颈总动脉内-中膜厚度，并与排除肝脏疾患的2型糖尿病患者相比较。研究发现前者的颈总动脉内-中膜厚度明显小于后者。另外，对于其他动脉粥样硬化相关因素，我们观察到肝硬化合并2型糖尿病患者的血小板计数及脂蛋白（a）、甘油三酯、糖化血红蛋白低于无肝脏疾病的2型糖尿病患者，而两者间的空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇无显著性差异。
肝硬化患者肝功能受损可导致高胰岛素血症，可引起葡萄糖耐量异常以致糖尿病（5）。但这些患者的风险在于肝功能衰竭的倾向，而非心脑血管风险的增加（6）。我们所观察到的肝硬化并糖尿病患者显著减小的颈总动脉内-中膜厚度印证了此点。究其原因，在各种因素中，应与降低的血小板计数及脂蛋白（a）等相关。血小板可刺激炎症细胞侵入受损血管壁而促进动脉粥样硬化的进程，肝硬化患者肝脏合成促血小板生成素减少及脾功能亢进常引起血小板减少。脂蛋白（a）是糖尿病大血管并发症的独立危险因子，它主要是在肝脏合成的，肝硬化时肝脏合成脂蛋白（a）减少。肝硬化患者下降的血小板计数和血浆Lp（a）可能抑制了动脉粥样硬化的发生。
References：[1]袁忠海李艳侯毅鞠，肝病患者血清中促血小板生成素含量分析及临床意义，《吉林医药学院学报》2005年02期.[2]R.C.Skoda，R.Stoffel，A.Wiestner，Thrombopoietininthrombocytopenicmice：evidenceagainstregulationatthemRNAlevelandforadirectregulatoryroleofplatelets，Blood87（1996）567-573[3]芦桂林，郭坤霞，李振等，冠状动脉粥样硬化性心脏病患者升主动脉弹性与颈动脉内-中膜厚度的相关性，中国组织工程研究与临床康复第8期第11卷2007-02-25[4]Zadelaar.S，Kleemann.R，etal，Mousemodelsforatherosclerosispharmaceuticalmodifiers.ArteriosclerThrombVascBio2007，27：1706-1721[5]MarchesiniG，Ronchi.M，etal，Cardiovasculardiseaseincirrhosis－apoint-prevalencestudyinrelationtoglucosetolerance.AmJGastroenterol1999；94：655-62[6]Bianchi.G，Marchesini.G，etal：Prognosticsignificanceofdiabetesinpatientswithcirrhosis.Hepatology1994；20：119-25
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