剖宫产麻醉的临床分析

剖宫产麻醉的临床分析

李萍

李萍（黑龙江省鹤岗市中医院154100）

【关键词】麻醉剖宫产方法

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）01-0230-01

1临床资料

分析我院2005年1月～2012年6月收治的剖宫产手术患者80例。年龄在18～35岁，粮放妇70例，经产妇10例，单胎75例，双胎5例，孕周28～40周。

2麻醉方法选择

2.1硬膜外阻滞麻醉

剖宫产术的麻醉目前在国内仍多以硬膜外阻滞麻醉为首选。该方法的优点在于镇痛效果好，麻醉平面和血压控制较容易，对母婴影响小；缺点为有一定的阻滞不全发生率。麻醉前要根据患者的年龄、全身情况、有无过敏史、凝血机制异常及内科合并症等因素严格掌握适应证与禁忌证，麻醉阻滞范围要求上界达T4平面，下界包括S1～S5脊神经完全阻滞，方可获得较好的腹壁肌肉松弛，且对孕妇循环和呼吸的影响比较小。穿刺点为L1～2或L2～3间隙，硬膜外导管向头端置入3cm。由于孕妇循环血量增多，下腔静脉受增大的子宫压迫，致使脊椎静脉丛血流增加，静脉丛怒张，硬膜外导管置入血管的发生率较高，故硬膜外置管后要注意回抽，防止局麻药注入血管发生毒性反应。常用麻醉药为1.5％或2％利多卡因(碳酸利多卡因较盐酸利多卡因起效更快)。布比卡因由于其心脏毒性较强，且发生局麻药心脏毒性反应后难以复苏，故不建议用于剖宫产麻醉。

2.2腰麻与硬膜外联合阻滞(CSEA)

CSEA既有腰麻起效时间快、阻滞效果好的优点，又可按需经硬膜外导管补注局麻药提供长时间手术麻醉及术后镇痛，因此近年来有成为剖宫产首选麻醉方法的趋势。

CSEA采用联合穿刺针，由17号硬膜外腔穿刺针与25号笔尖式蛛网膜下腔穿刺针组成。一般选用L2～3间隙单点穿刺，也可选择L1～2硬膜外向头端置管后，再由L3～4行腰麻。需行术后硬膜外镇痛者，最好选择两点穿刺，以免有术后镇痛药逸入蛛网膜下腔之虑。硬膜外穿刺判断硬膜外针到达硬膜外腔后，取腰穿针置入硬膜外穿刺针空心中，刺入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出后缓慢注入局麻药液。取出腰麻针，向头端置入硬膜外导管。蛛网膜下腔阻滞常用麻醉药为布比卡因5～10mg或丁卡因(地卡因)8～10mg，轻比重或重比重液均可。注入速度0.3～0.4ml/s。

2.3全身麻醉

适用于精神高度紧张或合并精神病、腰椎疾病或穿刺部位感染的产妇。其主要缺点为产妇容易呕吐或反流而致误吸，甚至发生窒息，新生儿有呼吸循环抑制的危险，麻醉后并发症也较硬膜外阻滞多。因此，全麻一般只在硬膜外阻滞或局部浸润麻醉有禁忌时方采用。

术前对产妇进行认真的气道评估非常重要，如果估计气管插管有困难，应考虑施行清醒插管。产妇胃排空较正常群体延迟，在麻醉诱导前30min可考虑给予非特异性抗酸药。麻醉诱导可采用硫喷妥钠4mg/kg或氯胺酮1～2mg/kg，琥珀胆碱1～2mg/kg静脉注射，施行快速诱导插管，继以吸入低浓度恩氟烷或异氟烷维持浅全麻至胎儿娩出。胎儿娩出后可酌情加用芬太尼等麻醉性镇痛药，麻醉维持期肌松药可选用阿曲库铵或维库溴铵。

2.4局部浸润麻醉

此法简单，快速，适用于母婴情况紧急、麻醉技术条件较差的基层医院。缺点是肌松不良，镇痛效果不完善。中度妊高征、高血压产妇局麻药中毒发生率高，且疼痛刺激易诱发产妇抽搐，故应慎用此法。在剖宫娩出胎头后，可给产妇静脉注射麻醉性镇痛药芬太尼、哌替啶(度冷丁)。

3探讨

3.1剖宫产麻醉特点与要求

剖宫产手术麻醉涉及到产妇和胎儿两个方面，因此麻醉的原则是既要保证有确切的麻醉效果，又要保证母婴的安全。有以下特点：①妊娠妇女全身各器官系统为适应分娩的需要发生了一系列生理变化，麻醉医生必须熟悉这些变化对麻醉的影响；②麻醉药物的选择要考虑到埘母亲和胎儿的影响，合理选择麻醉药物和剂量；③妊娠妇女合并心脏病、糖尿病或妊娠高血压综合征等疾病时，进行剖宫产手术会给麻醉管理带来困难；④有不少剖宫产手术是急诊手术，术前应充分做好麻醉和急救准备。

3.2孕妇的生理特点与麻醉的关系

3.2.1子宫

子宫的增大致使腹腔内压增加，并导致脑脊液压力剧增。故孕妇腰麻时其椎管内的麻醉药液扩散迅速而广泛，麻醉平面的高度不易控制，有发生阻滞平面过高的危险。行硬膜外阻滞时，因静脉丛扩张而使硬膜外腔容积缩小，因此注入少量麻醉药即可获得较为广泛的阻滞范围，用药量可比非孕妇减少1/3。同时，穿刺时易损伤硬膜外腔内静脉丛而导致出血，置管时易误入血管。

3.2.2呼吸系统

增大的子宫使膈肌上升，膈肌活动受限，腹式呼吸减弱，通气量受到影响，孕妇借助胸式呼吸活动来增强代偿。因此，应严格控制麻醉平面的高度，重视呼吸的管理，维持通气量；同时，膈肌上升也压迫两肺，使呼吸储备和残气量下降，氧储备能力降低，麻醉期间持续吸氧至关重要。

3.2.3循环系统

妊娠期循环血容量增加，至妊娠32～34周达高峰，比平时增加30%～45％，母体心脏负担明显加重，因此麻醉时应根据孕妇心脏功能控制输液的速度及量。妊娠末期，仰卧位时因增大的子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，发生仰卧位低血压综合征；椎管内麻醉及部分镇痛镇静药可抑制循环系统或阻滞交感神经，引起孕妇血压下降，使循环代偿能力降低，加重对子宫血流的影响，因此麻醉后仰卧位综合征更加明显。可采取左侧30°卧位或将子宫推向左侧，而避免采用仰卧位，直至手术开始。

参考文献

[1]麻醉学[M]、全国卫生专业技术资格考试专家委员会编写，北京;人民卫生出版社，2007，109412419-421转

[2]张勇，赵慧，孟静，郭太蕾.持续硬膜外阵痛对重度子痫前期患者剖宫产术后儿茶酚胺水平的影响.临床麻醉学杂志，2007.6.472-474

[3][美]詹姆斯.杜克/斯图尔特.G.罗森堡主编美国最新临床医学问答--麻醉学.海洋出版社,1999年8月第一版.p597转贴于中国论文下