肱骨干手术途径

肱骨干手术途径

孙鹏程

孙鹏程(绥化市第一医院152000)

【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0022-02

【关键词】肱骨干手术途径

显露肱骨干手术途径，无论是前路或后路，都容易引起桡神经的副损伤。因此，熟悉桡神经与肱骨干的解剖关系很重要。

桡神经位于大圆肌以下，并在三头肌长头与肱骨干之间，发出支配三头肌分支以后，便与肱深动脉一同走行于肱三头肌内、外侧头之间，并进入桡神经沟。继而在三角肌止点与肱骨外上髁连线的上、中三分一交接处，穿过外侧肌间隙而进入上臂前间隙，即位于肱肌的外侧缘，其内侧缘近段为肱桡肌，远段为桡侧腕长伸肌所覆盖。在肱骨外髁前侧，桡神经分为二支，前者为桡神经浅支，后者为桡神经深支(骨间背侧神经)，通过旋后肌浅层与深层之间进入前臂背侧。

一、肱骨干前外侧手术途径

基于上述的桡神经解剖特点，整个肱骨干上起肱骨外科颈、下至肱骨外髁上5cm处都可以用肱骨干前外侧切口(James、Thompson及Henry切口)。临床上作肱骨全长手术的切口机会很少，往往因病变需要某一段切口，故分为肩关节的前内侧途径中的三角肌前切口，上臂中1／3外侧切口，前臂下1／3外侧切口。

1.指征

(1)肱骨干骨折切开复位内固定术。(2)肱骨干骨折不愈合植骨术。(3)肱骨慢性骨髓炎病灶清除术。(4)肱骨干良性肿瘤切除术。

2.麻醉和体位

采用高位持续硬脊膜外麻醉或气管内插管麻醉。前臂下1／3外侧切口尚可用臂丛麻醉。患者平卧于手术台上，患侧肩部后方垫一扁枕。

3.肱骨干上1／3前内侧手术途径

(1)操作步骤：

1)切口：于肩关节前内侧作一弧形切口，以喙突为标志。向外上延长至肩锁关节，向下沿三角肌前缘至该肌前缘中下1／3交界处。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离牵开，显露出三角肌与胸大肌联合处的头静脉。于三角肌前缘外侧0.5cm处沿肌纤维方向作分开三角肌的切口。

3)沿三角肌切口分开三角肌，保留一狭条三角肌纤维与头静脉，这样可以避免在三角肌与胸大肌间隙分离时损伤头静脉，但须注意三角肌阔度不宜超过0.5cm。因该部分肌纤维已失去神经支配，日后势必发生萎缩和纤维化。将三角肌向外侧牵开；残留的三角肌、头静脉和胸大肌向内侧牵开，显露出肱骨外科颈和肱二头肌长头。再将上臂内旋，于肱二头肌长头外侧lcm处作纵行肱骨外科颈骨膜切口。

4)切开肱骨外科颈外侧骨膜，注意勿损伤旋肱前动脉，后于骨膜下向两侧剥离。如须显露外科颈整个周径，必须严格执行骨膜下剥离，这样可以避免损伤穿过腋窝外间隙走行于肱骨外科颈后方的腋神经和旋肱后动脉。

(2)注意事项：此进路临床上较常用。手术中须注意在头静脉的外侧保留0.5cm一条三角肌纤维与头静脉一同牵向内侧，以避免损伤头静脉。在显露肱骨外科颈时必须充分内旋，于肱二头肌长头外侧lcm处切开骨膜，并紧贴外科颈作骨膜下剥离，以避免损伤肱骨外科颈周围的组织，特别是行走在肱骨外科后方的腋神经和旋肱后动脉。

4.肱骨干中1／3前外侧手术途径

(1)操作步骤：

1)切口：于上臂中上部前外侧作一弧形切口，以三角肌前缘中点为标志，沿三角肌前缘向下，经三角肌止点处，再沿肱二头肌外侧缘向下，直至肘关节上8cm左右。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离，显露三角肌、头静脉、胸大肌、肱二头肌外侧缘。于切口近端小心解剖出三角肌与头静脉间隙，使其分开，将头静脉、胸大肌和肱二头肌外侧缘向内侧牵开，三角肌向外侧牵开，显露出肱骨干前外侧骨膜和肱肌。再沿三角肌附丽部和胸大肌附丽部之交界处作肱骨干骨膜切开。

3)肱骨干骨膜切开后，用锐性骨膜剥离器作骨膜下剥离。如需显露肱骨干整个周径，可将三角肌与胸大肌附丽部自肱骨干上锐性剥离，但必须在骨膜下剥离，以避免损伤紧贴肱骨干的桡神经。在显露三角肌止点以下的肱骨干时，可沿肱二头肌外侧解剖出肱肌，将肱肌纤维纵行向两侧分开，然后切开骨膜，注意亦必须在骨膜下剥离，以免损伤桡神经。由于肱肌内、外侧二部分分别由肌皮神经和桡神经支配，故手术作肱肌纵行分开，不致引起肌肉瘫痪。

(2)注意事项：手术中应注意不要损伤头静脉。在切开肱骨干骨膜时，必须沿三角肌附丽部和胸大肌附丽部之交界处进行，而且剥离骨膜显露肱骨干整个周径时，要严格掌握紧贴肱骨干进行，以免损伤紧贴肱骨干后方的桡神经。如需显露三角肌止点以下肱骨干时，必须沿肱二头肌外侧缘纵行分开肱肌纤维，因该肌内外侧分别由肌皮神经和桡神经支配，故不致引起术后的肌肉瘫痪。在剥离骨膜显露中段肱骨干整个周径时，也要严格掌握紧贴肱骨干进行，以免损伤桡神经等。

5.肱骨干下1／3外侧手术途径

(1)操作步骤：

1)切口：于上臂外侧作一弧形切口，以肱二头肌外侧缘中点为标志，向上沿肱二头肌外侧缘至三角肌附丽部稍上方，向下沿二头肌外侧至肘关节稍上方。其切口长度根据手术需要决定。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离，显露肱二头肌、三角肌附丽部、肱肌，以及位于肱肌外缘与肱桡肌间隙的桡神经，并将该处桡神经作游离，用橡皮条牵引，再沿肱肌外缘作肌膜切口。

3)切开肌膜并将肱肌作游离后内侧牵开，显露出肱骨干，然后切开外侧骨膜，在切开远侧时，注意勿损伤走行于肱肌外缘的桡神经。如需显露肱骨干的整个周径时，必须严格执行骨膜下剥离，以免损伤紧贴肱骨干后方的桡神经。

(2)注意事项：手术中应特别注意走行在肱肌外侧缘与肱桡肌间隙的桡神经，在显露时要避免损伤，游离后严加保护，以免造成术后腕下垂。在剥离肱骨干骨膜时，必须严格执行骨膜下剥离，以免损伤紧贴在肱骨干后方的桡神经。

二、肱骨干后侧手术途径

肱骨干后方切口临床应用很少，一般只有在非经后侧途径不能解决的肱骨干后病灶，才能选用该途径。需要通过三头肌长头与内侧头并显露肱三头肌外侧深面的桡神经沟内的桡神经与肱深动脉，以及位于肱三头肌长头深面的尺神经。其解剖复杂，副损伤机会多，而且又分开三头肌内侧头，影响三头肌的功能，故应用很少。

1.指征

(1)肱骨干后方良性肿瘤切除术。

(2)肱骨干后方慢性骨髓炎病灶的手术。

2.麻醉和体位

采用高位持续硬脊膜外麻醉、臂丛麻醉或气管内插管麻醉。患者平卧于手术台上，将患肢肘关节屈曲，置于胸前。

3.操作步骤

(1)切口：于上臂后方作一纵行切口，自三角肌后缘中点开始至尺骨鹰嘴上5cm。

(2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离，再沿肱三头肌长头与外侧头之间作肌膜切口。

(3)切开肌膜后，于肱三头肌长头与肱三头肌外侧头之间分离，将长头向内侧牵开，外侧头向外侧牵开，解剖出位于外侧头深面桡神经沟内的桡神经。再于桡神经沟近端下方，沿切口方向作肱三头肌内侧头的肌纤维切开。

(4)于肱三头肌长头深面解剖出尺神经，后沿肱三头肌纤维切开，分开肱三头肌内侧头的肌纤维直至骨膜，后切开骨膜，紧贴骨膜下剥离，显露肱骨干后面。注意勿损伤紧贴肱骨桡神经沟内的桡神经。

4.注意事项

手术中须熟悉局部解剖，在分开肱三头肌长头与外侧头时，严格执行肌间隙分离，这样才能避免损伤走行在肱三头肌两头之间的桡神经和尺神经。在作肱三头肌内侧头肌纤维纵行分开时，须直达骨膜下，并严格执行骨膜下分离，以免损伤桡神经和过多地损害肱三头肌的内侧头。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第14版.北京：人民卫生出版社，1992：952.

[2]黎介寿，吴孟超，汪曾炜.etal．手术学全集．心血管外科卷［M］．北京：人民军医出版社，1995:169-184.