妊娠合并细菌性阴道病的诊断和处理

妊娠合并细菌性阴道病的诊断和处理

王丽英

王丽英(黑龙江省桦川县中医院154300)

【中图分类号】R714.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0119-02

【摘要】细菌性阴道病(BV)是阴道中高浓度的特征性需氧和厌氧菌群替代了正常的乳酸杆菌而引起的一种混合性细菌感染。

【关键词】妊娠合并细菌性阴道病诊断处理

一、诊断

由于多种微生物共存的状态，BV的诊断十分复杂。对于单一一种微生物例如阴道加德纳杆菌的培养并不能对临床BV提供准确的诊断。其他实验室诊断技术也不断发展，旨在降低诊断的主观性和提高检查者之间的一致性，包括：从后穹隆取材的巴士涂片上鉴定线索细胞，测定阴道分泌物pH值，阴道分泌物的革兰染色，对主要微生物(例如阴道加德纳杆菌)的定量培养和DNA探针技术。

(一)临床诊断具备以下四项临床诊断标准中的三项就可准确地临床诊断BV：

1.粘附于阴道壁的均质且稀薄的阴道分泌物。

2.阴道分泌物pH>4.5(正常阴道pH≤4.5)。

3.氨臭味试验阳性：取阴道分泌物少许放玻片上，加入10%氢氧化钾液1～2滴，产生一种烂鱼样腥臭气味即为阳性。

4.存在因粘附小细菌，细胞边缘不清的阴道上皮细胞，即“线索”细胞占20%以上。

特征性白带是最客观的诊断指标。虽然分泌物增多是患者最常见的主诉，但其分泌物量的程度可以从轻微的到溢出性的。因为敏感性和特异性均低，而且还可能与正常妊娠的特征性白带相混淆，应该与其他诊断标准联合应用。阴道分泌物pH值大于4.5能最好地区别BV和正常阴道分泌物，有很高的敏感性，但阴道内其他因素包括精液、宫颈粘液、月经、滴虫都可能导致pH值升高，所以并不特异。氨臭味是诊断标准中敏感性最低的，精液中的腐氨，其他厌氧感染都可能导致氨试验阳性，因此没有氨臭味并不代表不存在BV。以上四条临床诊断标准中，盐水玻片检查时发现线索细胞是惟一特异和敏感的指标，可以准确地诊断85%～90%的患病妇女。

(二)革兰染色诊断Dunkelberg最先进行了阴道分泌物的革兰染色，发现了线索细胞和邻近密集的细菌。此后所进行的阴道分泌物革兰染色检查并不是要检查线索细胞，而是要进一步定量分析阴道分泌物中的细菌类型。BV的特征是从以乳酸杆菌为主向以球杆菌和革兰阴性杆菌为主的一种变化。正常分泌物以大的革兰阳性杆菌乳酸杆菌为主，BV的阴道菌群中没有或仅少量的乳酸杆菌(每高倍视野少于5个)，出现加德纳杆菌，革兰阴性杆菌，纺锤形弯曲杆菌和革兰阳性球菌。

(三)巴士涂片诊断与临床诊断的金标准相比，还未针对巴士涂片结果的应用价值进行彻底的研究。比较在颈管内巴士涂片中确定的线索细胞和在阴道分泌物涂片中发现的线索细胞，发现二者相关性很差。虽有研究报道了巴士涂片发现线索细胞和标准的临床诊断之间非常好的一致性，敏感性、特异性和阳性预测值分别可达90%、97%和94%，但目前在美国，仍不推荐在用于宫颈细胞学检查所收集的宫颈和颈管内的标本中进行线索细胞检查来诊断BV。

(四)微生物培养不断进行微生物培养促进了对本病多种微生物学特性的理解。比较临床诊断标准与阴道加德纳杆菌培养发现，单纯进行阴道加德纳杆菌培养将会把60%的健康妇女划分为BV，而且将有超过一半的BV患者漏诊。因此，在没有其他辅助性信息时，单纯的阴道加德纳杆菌培养是没有价值的。定量的分泌物需氧菌和厌氧菌培养可应用于临床研究，但用于诊断则费用昂贵，临床应用价值很小。

(五)新的诊断技术发展一项应用简单、可靠并有很好重复性的诊断技术将大大有益于医患双方。最近，一项阴道加德纳杆菌核酸探针的技术已经问世，应用核酸探针的VPⅢ微生物鉴定试验(VPⅢ)为诊断提供了更为客观的方法。它能准确地发现95%～97%(敏感性)的符合BV临床诊断标准的妇女，特异性为71%～98%。

二、妊娠期BV的处理

因为BV是在最近才被意识到是一种可对妊娠妇女造成显著临床后遗症的疾病，包括低出生体重，早产，胎膜早破，绒毛膜羊膜炎以及剖腹产和正常产后子宫内膜炎，目前还没有大批量关于处理细则的证据。

一些近期的、有充分的对照的预防早产的治疗性试验显示，妊娠期间有症状和无症状患者的早产发生率都有降低。

相反，在采用以2%的阴道克林霉素软膏治疗BV预防早产的两项随机的、安慰剂对照的试验中，虽然治疗已很充分，但早产的发生率并没有下降。是否经阴道治疗对预防早产无效呢？分析BV相关的易感染微生物可能存在于蜕膜组织中，只有应用系统性治疗(口服或经静脉)进行有效的根除才能降低早产的风险。而且大肠杆菌和肠球菌在经阴道克林霉素软膏治疗后一个月有一过性的增多。大肠杆菌，特别是在中孕期间感染也增加早产的发生风险。推测这种阴道菌群的变化(转变为大肠杆菌和肠球菌为主)可能进一步增加了研究组中接受克林霉素阴道软膏的妇女发生早产的风险，所以不推荐局部用药。

CDCP推荐如下方案治疗妊娠期患者：口服甲硝唑250mg每日3次连续7天。替代方案有：①口服甲硝唑2g单次给药；②口服克林霉素300mg每日2次连续7天；③0.75%甲硝唑凝胶经阴道给药，给药器一满管，每日1次连续5天。接受治疗的妇女应在一个月后进行随诊评价疗效。如果初次治疗失败或又有复发，应给予其他抗生微生物治疗。BV还有其他治疗方法，包括氨比西林、阿莫西林、氯化钾、奥复沙星、红霉素、三氟软膏和阴道酸化剂。这些治疗都没有甲硝唑或克林霉素有效，不推荐使用，尤其在妊娠期。

甲硝唑治疗有一定的副作用。最常见的主诉是口腔内异味的金属味，也有恶心，呕吐下腹痛，头痛以及眩晕等。口服甲硝唑治疗后真菌性阴道炎的发生率从5%到22%。接受口服克林霉素治疗的妇女中，恶心和真菌性阴道炎(8.5%～24%)是最常见的副作用。大便失禁或腹泻在接受口服克林霉素(6.3%)和接受单次剂量2g甲硝唑(8.8%)的发生率相同。除了真菌性阴道炎，经阴道治疗的系统性副作用远远小于口服治疗。

参考文献

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