腹腔镜在非创伤性急腹症临床应用体会

腹腔镜在非创伤性急腹症临床应用体会

蔡翔顾宏牵

蔡翔顾宏牵三门县人民医院（浙江三门317100）〖BT）〗

【摘要】目的探讨腹腔镜技术在急腹症的临床诊断及治疗。方法全麻下腹腔镜技术治疗急腹症患者172例。结果172例中转开腹6例余均在腹腔镜下处理，手术时间45～160min，住院时间5～7d,均痊愈出院。结论在急腹症诊治中应用腹腔镜技术是一种安全、有效、损伤小，恢复快的方法。

【关键词】腹腔镜非创伤急腹症

［中图分类号］R445［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)03－－

急腹症的准确及时诊治至今依然是外科的重要课题，尤其是不典型病例与少见病例的诊治时有深刻教训。腹腔镜技术在急腹症中应用，使许多临床诊断困难的外科急腹症获得准确及时的治疗，明显提高了本病早期诊断率和治愈率。为普外科急诊临床工作提供了一种新的诊断治疗手段。2004年6月至2012年8月我们应用腹腔镜诊治急腹症患者172例，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组172例中，男93例，女79例，年龄13～81岁，平均45.4岁。均为急腹症患者，伴有局限性或弥漫性腹膜炎。其中急性阑尾炎99例，急性胆囊炎46例，胃十二指肠溃疡穿孔19例，粘连性肠梗阻3例，绞肠榨性梗阻3例，卵巢囊肿扭转2例。

1.2手术方法：所有患者均采用气管插管全身麻醉。于脐下缘做10mm切口，Hasson开放技术进腹，建立气腹至13～15mmHg。进30°，在腹腔镜直视下镜探查全腹。依次探查上腹部肝胆脾，胃十二指肠及胰周有无病变，再探查屈氏韧带至回盲部小肠及结肠。最后探查可疑病变部位，女性患者，同时探查子宫及附件，以免遗漏病变。

阑尾切除术：用三孔法切除阑尾，常规超声刀离断阑尾系膜，残端用可吸收线双重套扎，电凝残端粘膜，并做荷包包埋。

胃十二指肠溃疡穿孔修补术：探查后确认为胃十二指肠溃疡穿孔，常规在溃疡边缘做病理学检查，快速冰冻切片排除恶变可能，吸尽脓液，镜下予以3-0可吸收线缝合三针，并用大网膜填塞，并小网膜孔常规放置腹腔引流管，戳孔而出。

腹腔镜胆囊切除术：采用四孔法，胆囊张力高，予以穿刺减压，用吸引器常规钝性刮吸，水冲洗，辨认三管，分离胆囊动脉，多能分离出胆囊三角，常规切除胆囊，小网膜孔放置腹腔引流管。

粘连性肠梗阻：3例中2例有开腹阑尾炎手术史，1例异位妊娠手术史，腹腔镜探查见右下腹手术后小肠索带粘连至成角，予以粘连离断，分离部分小肠粘连创面。

绞肠榨性梗阻：3例中肠外伤术后致小肠扭转1例，闭孔内疝1例，均为肠管狡榨坏死，予以辅助小切口，提出肠管体外，行肠管切除，端端吻合术。

其他：2例卵巢囊肿扭转患者术前不能排除急性阑尾炎，术中发现阑尾充血水肿明显，阑尾炎症，但卵巢囊肿扭转，予以阑尾切除，病患卵巢切除术，并予以腹腔引流术。

2结果

本组172例腹腔镜探查全部确诊，确诊率100%。166例同时行腹腔镜治疗，6例因镜下操作困难或操作失败，予以中转开腹。1例阑尾炎因阑尾根部坏疽穿孔，1例阑尾炎合并回盲部恶性肿瘤。1例胆囊炎，胆囊三角冰冻样，无法分离辨认“三管”，其中3例狡榨性肠梗阻，在腔镜指导下行辅助小切口，提出坏死肠管体外，行肠管切除，端端吻合术。本组病例均痊愈出院，手术时间45～160min，住院时间5～7d,术后无并发症及围手术期死亡病例,术后随访3～6个月无腹腔脓肿，等并发症的发生。

3讨论

急腹症是普外科的常见病症，脐病因复杂、病情变化快，多需手术干预。即使经验丰富的外科医师也会在处理急腹症是感到棘手，很多时候要面对临床判断困难和常规辅助检查不能提供诊断依据的窘境，常需在继续观察和剖腹探查之间作出选择。在临床诊断的腹膜炎病例中，仍有阴性剖腹探查率。［１］当观察有脏器穿孔、腹膜炎或肠管坏死是，其手术并发症和死亡率会随之增加，往往使外科医师进退两难。随着腹腔镜技术的推广和普及，应用腹腔镜行腹腔镜探查术为外科医师提供了新的思路。尤其是剖腹探查发现阴性，甚至发生不必要的医疗纠纷。腹腔镜探查术的指征与传统剖腹探查术没有根本区别，只是由于手术操作技术的不同受到一定限制［２］，包括医院设备和相关的技术人才等。Sanna等报道，有腹腔镜手术经验的外科医师腹腔镜确诊率可提高达97.8%。［３］本组172例急腹症患者通过腹腔镜均得到快速、准确的诊断、确诊率达100%，需约25min。利用腹腔镜对急腹症进行直观检查，只要恰当运用戳孔、采用“先全面后局部”和“先实质后空腔”的探查顺序，防止病变的遗漏，［４］安全性高、并发症少、副损伤率低、减少由于病情发展而导致死亡的风险、减轻患者经济负担。当然腹腔镜诊断术毕竟是一项有创的诊断方法，也难免有一定的并发症，如脏器损伤等，故应强调，常规病史询问、详细体格检查、必要的实验室检查及相关辅助检查，可增加确诊率，减少并发症。用腹腔镜诊断治疗急性阑尾炎，胆囊结石并胆囊炎，胃十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻及卵巢疾病，诊断率达100%。本组所选取172例以急性腹痛为主要症状的急腹症患者采用腹腔镜探查，166例完成腹腔镜下手术（96.5%），6例探查后腔镜下手术困难，在腔镜指导下，辅助小切口转为中转开腹手术（3.5%），患者创伤相对较小，恢复较快。

腹腔镜诊治的局限性：腹腔镜诊治仍存在一定的局限性，腹腔镜下不能发现实质性脏器的深部病变，空腔脏器粘膜病变；腹腔镜操作也缺乏手的触感。这就要求手术医师在进行腹腔镜探查是应做到细致、全面、必要是应联合其他诊断措施，如镜下活检及术中超声等，以提高腹腔镜的确诊率。

通过本组研究，我们认为腹腔镜在急腹症患者诊断与鉴别诊断具有较高的敏感性，在大多数急腹症患者中具有诊断和治疗的双重目的，避免不必要的阴性剖腹探查，且诊治中具有安全、微创、美观、诊疗一体化等优点，适合在基础医院推广应用。

参考文献

［１］OgbonnaBC,ObekpaPO,MomohJT,etal.Laparoscopyindevelopingcountresinthemanagementofpatientswithanacuteabdomen［J］.BrJSurg,1992,79(9):964-966.［2］胡智明，邹寿椿，裘华森，等。腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用。中华急诊医学杂志，2002，11（2）：105-107.

［3］SannaA,AdaniGL,AnaniaG,etal.TheroleofLaparoscopyinpatientswithsuspectedperitiontis:experienceofasingleinstitution.JLaparoendoscAdvSurgTECH,2003,13（1）：17-20.

［4］张伟强，刘宁青，吕鹏飞，等。用腹腔镜行腹腔探查的方法及注意事项。中国实用外科杂志，2002，22（10）：625.