咯血的诊断与治疗

咯血的诊断与治疗

孙立忠

孙立忠（黑龙江省漠河县人民医院165300）

【摘要】目的喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口排出称咯血(hemoptysis)，口腔或鼻腔出血流入气管再咳出不算做咯血。目的：讨论咯血的诊断与治疗。方法根据患者病史、临床症状结合检查结果进行诊断并治疗。结论咯血是一种比较明确的症状，容易辨认，而且一旦确定为咯血，诊断思维主要局限于支气管和肺，再加上传统的X线片在诊断上的独特征象和成熟经验，目前又有CT、支气管镜等检查技术，一般不致误诊。

【关键词】咯血诊断治疗

咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。

喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口排出称咯血(hemoptysis)，口腔或鼻腔出血流入气管再咳出不算做咯血。咯血为比较严重的症状，见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、肺癌，还可见于支气管腺瘤、支气管内膜结核、慢性支气管炎、肺水肿、肺炎二尖瓣狭窄引起的肺淤血等疾病。偶见于血液病和子宫内膜异位症等。咯出血的性状和量不等，粉红色痰一般系由于毛细血管内红细胞渗出所致，痰中带血丝或血块，常由于小血管破坏引起，咯出全血为较大血管破裂所致。咯血量靠粗略估计，24小时内咯血量<100ml为小量咯血，24小时内咯血量100～500ml为中等量咯血，24小时内咯血量>500ml为大量咯血。咯血一般可持续几天，开始时咯出的血色较鲜红，以后渐变为紫黑色。

【启动临床思维必须掌握的资料】

1.病史

(1)现病史

1)开始出现咯血的时间，每次咯血持续的时间或者多长时间内发生几次。

2)咯出血的性状，痰中带血丝、血痰还是血块，是否混有泡沫或脓痰。

3)咯血的量。

4)咯血前喉部是否发痒，咯血时是否伴呛咳。

5)咯血时有无出冷汗、心悸及呼吸急促。

6)是否伴有胸痛。

7)平时是否经常咳嗽。

8)平时有无低热、盗汗、乏力等症状。

9)有无柏油便。

(2)既往史：有无肺结核、肺脓肿、支气管扩张史，有无心脏病史，有无传染病史(百日咳或肺炎等)。

2.体检

(1)血压、脉搏、呼吸、体温、体位，有无呼吸困难、面色苍白，有无杵状指。

(2)肺部听诊有无干、湿性啰音，有无哮鸣音。

(3)心尖部听诊有无病理性舒张期雷鸣样杂音。

【选择实验室及辅助检查的思维程序】

1.实验室检查血常规、动脉血气分析及酸碱分析。痰检查有助于发现结核杆菌真菌、细菌、癌细胞寄生虫卵、心力衰竭细胞等；出血时间凝血时间，凝血酶原时间血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断；红细胞计数与原红蛋白测定有助于推断出血程度，嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫病的可能性。

2.影像学检查

(1)胸部正侧位X线平片。

(2)胸部CT检查：可显示肺内较小的病变。

3.纤维支气管镜检查在停止咯血l周后进行，可直视病变，并做活体检查。

4.痰细菌培养。

5.痰细胞学检查如为肿瘤，70%左右可找到癌细胞。

6.经皮肺穿刺活检如肺内有病灶，特别是怀疑肿瘤时可在B超或CT引导下进行。阳性率可达80%。

【鉴别诊断的思维程序】

1.是咯血还是呕血勿将口腔、鼻腔和上消化道出血误诊为咯血，同时也应注意勿将咯血吞咽后再吐出误诊为呕血。鼻咽部或后鼻腔、咽部或牙龈出血，有时在睡眠时不自觉地流入气道而于清晨咳出，易误诊为咯血，此种出血量少，色黑，多于清晨发生，应进行鼻和口腔检查。鼻出血多从前鼻孔溢出，口腔黏膜和牙龈出血则嘬咂口腔可吐出血性唾液。呼吸道疾病引起的咯血为鲜红色，可含有泡沫和痰，咯血前喉部有痒感，多为碱性。呕血为咖啡色或暗红色，量较大，无泡沫，常混有胃内容物，呕血前常有恶心，呕吐物为酸性。呕血多由于溃疡病、食管静脉曲张、胃炎等疾病引起，但各有其相应症状。

2.是否是心源性咯血二尖瓣狭窄引起的左心衰竭可造成肺淤血，多表现为血痰或小量咯血。有典型的心力衰竭症状及异常杂音。常有杵状指(趾)。

3.如果是肺源性性咯血，应考虑下述疾病。

(1)慢性支气管炎：伴限局性或固定性干、湿性啰音。

(2)肺炎：有全身性感染症状，咳嗽伴有胸痛。胸部限局性叩诊浊音和听到湿性啰音，后期可咳出铁锈样痰。

(3)支气管扩张：幼年常有麻疹百日咳、肺炎等呼吸道疾病史。慢性长期咳嗽，咳出大量脓痰，尤以晨间为著。下肺区可听到固定性持续性湿啰音。

(4)肺结核：多见于青少年，支气管内膜结核或空洞性肺结核，常有咯血，多伴有结核的全身中毒症状。如听诊有湿性啰音，多位于上肺区。

(5)肺癌：见于40岁以上男性，持续性或间断性少量痰中带血，如为支气管肺癌，听诊可发现限局性哮鸣音，可见有杵状指(趾)。

(6)肺脓肿：有发热，经常咯出大量脓臭痰，特别是变动体位时。

(7)肺梗死：为突然发作的剧烈胸痛，伴有呼吸困难，咯血常出现于胸痛和呼吸困难之后，量一般不大。

【确定诊断的思维程序】

1.确定为呼吸道疾病引起的咯血。

2.X线平片和(或)CT显示各种疾病独具特征的影像。

3.支气管镜检查发现病变或有病理检查证据。

【制定治疗原则的思维程序】

1.是否为大量咯血连续不断大口咯血或24小时咯血量超过500ml，视为大量咯血。

(1)注意防止窒息，鼓励病人咳嗽，变换体位，寻找最好的体位引流姿势。

(2)如已发生窒息，有条件时采用支气管镜取出堵塞的血块。

(3)如能行选择性动脉造影，发现出血点，可行介入治疗。

(4)大量咯血时，注意及时补充血容量。

(5)尽量避免使用镇静剂和安定药。给予一般的止血药。

(6)大咯血不能控制者，如病变部位和性质明确，可行急诊手术，切除出血病灶。

2.是否是肺感染性疾病导致的咯血如果是感染引起的肺疾病或合并感染，应使用有效抗菌药物。一般咯血也应给予抗菌药物，预防感染。

3.有无手术治疗的指征

(1)心源性咯血在心力衰竭得到控制肺淤血减轻后即可停止。肺梗死很少大量咯血，一般均会自行停止。感染性疾病在控制感染后可停止咯血，但易复发。

(2)肺实质性病变：如肺结核、慢性肺脓肿、支气管扩张，如病变较局限，待病情稳定后必要时可考虑手术。肺癌如无远处转移，纵隔淋巴结无广泛增大，无上腔静脉受压，能耐受手术者，也应开胸探查，争取切除。

【误诊的思维原因】

咯血是一种比较明确的症状，容易辨认，而且一旦确定为咯血，诊断思维主要局限于支气管和肺，再加上传统的X线片在诊断上的独特征象和成熟经验，目前又有CT、支气管镜等检查技术，一般不致误诊。值得强调的是当前对病史和常规体检不够重视，往往只依赖X线片，当然X线检查是不可缺少的，但病史常常可给予有力的启示，比如病人的年龄，咯血的量、性状，咯血发生前后的伴随症状、既往史等，再佐以胸部听诊，如果医生了然于胸，其实已基本上可以做出诊断。当然，为了了解病变的部位、范围等具体情节，还需依靠影像学检查。不过有时影像学显示出肺部有一球形病灶，也常难以确定是肿瘤还是炎症，仍需结合临床的病史和体征综合考虑。注意约有20%病例，咯血原因始终不能明确，但多年随诊的经验表明，这些原因未明的咯血病例，绝大部分以后并未出现较为严重的病症。

参考文献

[1]李明毅.张纪山.吴兰筠经纤维支气管镜局部治疗大咳血.1994(01).

[2]刘瑶华，裴彰，王予思，等.咯血病因分析—附917例纤维支气管镜检查结果.中华结核和呼吸系统杂志，1986，9：95-97.