胃和十二指肠球部溃疡的临床诊疗

胃和十二指肠球部溃疡的临床诊疗

于海泳

于海泳（辽宁省普兰店市中心医院普外科116200）

【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)30-0131-01

【摘要】胃和十二指肠球部溃疡(gastroduodenalulcer)是极为常见的疾病，其发病率为2％～5％。它的局部表现是位于胃和十二指肠球部壁的局限性圆形或椭圆形缺损。多发于男性。十二指肠球部溃疡发病年龄多在30岁左右，而胃溃疡发病年龄略偏大，在40～50岁。

【关键词】十二指肠溃疡效果分析治疗

临床资料

本组资料选择年龄30-50岁之间的患者。

1.1辅助检查

(1)胃液分析：①对胃溃疡的诊断意义不大，一般为胃酸正常或偏低，但复合性溃疡多为高酸；②大部分十二指肠溃疡的BAO和MAO均高于正常。

(2)X线检查：上消化道钡剂造影诊断溃疡的直接征象包括龛影、残存钡点、球部变形，间接征象为球部激惹征。精细的气钡双重对比造影可发现小而浅表的溃疡。

(3)胃镜检查：除罕见的胃底大弯侧溃疡及球后溃疡外，大多数的溃疡均在现代纤维胃镜的良好视角范围内，胃镜下溃疡呈圆形或椭圆形；周边规则光整；基底平坦，覆盖白色或灰黄色苔膜；周围黏膜有不同程度的水肿、充血；可见黏膜皱襞向溃疡的纠集。为避免漏诊胃癌，应常规活检。

1.2鉴别诊断胃和十二指肠球部溃疡病应注意与胆石症、慢性胰腺炎等上腹其他脏器的慢性疾病鉴别。

(1)胃癌：胃癌多见于40岁以上，十二指肠球部癌较少见。病程呈进行性持续存在，疼痛无节律性，抗酸治疗无缓解，进行性消瘦伴出血。晚期可出现腹部包块、腹水、淋巴结转移，并出现恶病质。X线龛影不规则，其附近胃壁僵硬、胃部蠕动消失。胃镜活检可找到癌细胞。

(2)慢性胆囊疾病：慢性胆囊炎、胆石症，其疼痛无典型的规律，疼痛往往向肩背部放射，B超可予鉴别。

(3)胃泌素瘤：又称Zollinger-Ellison综合征。其临床特点为：以顽固性泛酸为主的上腹痛，常伴腹泻、脂肪泻，内镜及X线检查可见多发性胃、十二指肠及空肠溃疡。确诊：①B超检查，尤其注射75Se-蛋氨酸(3μCi／kg)后胰腺B超扫描可检出肿瘤；②选择性腹腔动脉、胰血管造影示瘤区血管丰富；③位于上消化道的胃泌素瘤可经胃镜发现并取活检确诊；④手术探查发现肿瘤或术中胰腺B超探查，并穿刺活检。

2临床类型

(1)Johnson将胃溃疡分为3型：①I型溃疡：位于胃小弯，为胃溃疡好发部位；②Ⅱ型溃疡：常伴十二指肠球部溃疡；③Ⅲ型溃疡：系幽门管或幽门前溃疡(幽门前指幽门至胃切迹右侧)。Csendes提出Ⅳ型胃溃疡：即靠近胃食管连接部溃疡，约30％胃溃疡属此型。

(2)日本学者将胃镜所见胃良性溃疡分为3期。

①活动期(A期)又分为A1及A2两期。

A1的胃镜表现：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆白苔，常有小出血，周围潮红，有炎性水肿。

A2的胃镜表现：溃疡表面覆黄或白苔，无出血，周围炎性水肿减轻。

②治愈期(H期)又分为H1及H2两期。

H1镜下所见：溃疡周围肿胀消失，黏膜呈红色，伴有新生毛细血管。

H2镜下所见：溃疡变浅变小，周围黏膜发生皱襞。

③瘢痕期(S期)分为S1期及S2期。

S1期镜下所见：溃疡白苔消失，新生红色黏膜出现(红色瘢痕期)。

S2期镜下所见：红色渐变白色(白色瘢痕期)。

3治疗方法

3.1手术治疗适应证

(1)溃疡急性穿孔。

(2)溃疡急性大出血。

(3)瘢痕性幽门梗阻。

(4)胃溃疡恶变。

(5)内科治疗无效的顽固性溃疡

①有多年溃疡病史，发作频繁，病情渐加重，影响生活及全身营养状况者。

②至少经一次严格的内科治疗，未能控制发作或短期内又复发者。

③过去有过穿孔和多次大出血的病史，而溃疡仍为活动性者。

④钡剂造影或胃镜检查发现溃疡很大、很深，或有穿透征象者。

⑤复合性溃疡、球后溃疡、胼胝性溃疡。

(6)胃溃疡的手术适应证可适当放宽。

(7)在确定手术指征时尚应考虑社会因素，如病人的工作性质、生活环境、经济状况、就医条件等。

3.2．手术方式选择

(1)胃大部切除术：经典的胃大部切除术的切除范围包括胃体的大部分、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。其治疗溃疡病的机制在于：①切除了胃窦黏膜，消除了由胃泌素所引起的胃酸分泌；②切除了大部分胃体，使神经性胃酸分泌也有所减少，③切除了溃疡的好发部位；④切除了溃疡本身。

胃大部切除术的消化道再建，应以胃十二指肠吻合(BillrothI式)为首选，若受限于局部解剖条件必须做BillrothⅡ式胃空肠吻合时，应尽量选用结肠后逆蠕动半口吻合(Hoffmeister法)。输入襻的长度在无张力的条件下距Treitz韧带6～8cm。

(2)迷走神经切断术：包括迷走神经干切断术、选择性迷走神经切断术、高选择性迷走神经切断术。胃迷走神经切断术治疗溃疡病的机制在于：①切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌；②消除了由迷走神经引起的胃泌素分泌。胃迷走神经切断术几经进展，现多采用高选择性迷走神经切断术(又称壁细胞迷走神经切断术)。该术仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。从而在消除神经性胃酸分泌的同时，不会引起胃潴留，不需附加引流性手术。目前，胃迷走神经切断术一般试用于无并发症的十二指肠球部溃疡。

参考文献

[1]夏穗生.脾脏外科学.南京：江苏科学技术出版社，1990，155.

[2]刘方.人体解剖学.北京：人民卫生出版社，1989，198.

[3]刘震华，张国政.胃外科学.北京：人民卫生出版社，1989，17，19.