早产的临床治疗

早产的临床治疗

冯宝丽

冯宝丽（黑龙江省铁力市中医医院黑龙江铁力153000）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0033-03

【摘要】目的了解早产的原因及其对母儿的影响，探讨临床治疗的方法措施。方法对我院1998年1月～2003年12月分娩的947例早产及947例对照组产妇的临床资料进行了回顾性分析。结果早产发生率为9.6%，其中不明原因占37.5%,胎膜早破占25.7%,双胎占11.2%。早产组新生儿低体重、窒息、病死发生率明显高于对照组产妇（p<0.05）。结论引起早产的主要原因尚不清楚，胎膜早破及双胎较常见；防治早产是减少新生儿不良结局的重要手段。

【关键词】早产临床治疗胎膜早破剖宫产

【慨述】

妊娠满28周至不足妊娠37周(196～258日)问分娩称为早产。妊娠满24周至不足妊娠28周间分娩称为早早产。早产分为自发性和治疗性两种，自发性早产包括未足月分娩发作和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。

临床资料

1998年1月至2003年12月我院分娩总数9915例，其中早产947例(早产组)，双胎106例，单胎846例。947例中年龄最大40岁，最小17岁，平均28.5岁，孕龄28～37周,均参照文献［1］的标准确定诊断，妊娠晚期因死胎、胎儿畸形、计划生育引产者不列入早产统计分析范畴。随机选取同期在我院分娩的产妇947例作为对照组，孕龄37～42周，其中双胎17例，单胎930例，年龄最大42岁，最小22岁，平均32岁。

【诊断要点】

1．早产的诊断妊娠28周或以上但小于37周；规律的子宫收缩(每20分钟4次或60分钟8次)伴有宫颈改变或宫颈缩短在80％以上或宫颈口扩张大于1cm。

(1)先兆早产：妊娠晚期(<37周，258日)现规律宫缩，同时伴有宫颈改变。

(2)早产临产：妊娠37周前出现规律宫缩，同时宫颈管展平，宫口开大。

(3)早产(不可免早产)：孕周不足37周，初产妇宫口开大3cm以，经产妇宫口开大4cm以上。根据早产发生的孕周又分为：

1)极早早产(extremelypretermbirth)：发生在28周以前(<28周)；

2)早期早产(earlypretermbirth)：发生在32周前(<32周)；

3)轻型早产(mildpretermbirth)：发生在32周以后。

2．早产的预测当临床不能确诊时，可以应用以下两种方法进行预测。

(1)超声测量宫颈长度早期诊断和预测早产：宫颈长度预测早产首选经阴道测量，在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应用经会阴测量或经腹测量。

1)妊娠期宫颈长度的正常值：①经腹测量3.2～5.3cm；②经阴道测量3.2～4.8cm；③经会阴测量2.9～3.5cm。

2)无症状孕妇的早产预测：妊娠22～24周宫颈长度：①<20mm，预测早产特异性97％；②<25mm，预测早产特异性92．2％；③<30mm，预测早产特异性76.3％。

3)有早产症状孕妇的早产预测：宫颈长度以30mm为界值，>30mm是排除先兆早产孕妇发生早产的较可靠指标，有必要对有症状者动态监测宫颈长度。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，必须出现宫颈管长度缩短才有诊断意义。

4)对双胎妊娠的早产预测：双胎或多胎妊娠发生早产的风险明显增加，5％～10％的双胎在33周前分娩，40％～50％的双胎在37周前分娩。宫颈长度越短，早产风险越大。22周时，如宫颈长度<25mm，预测32周前早产的敏感性为54％，特异性为89％，足月分娩孕妇宫颈缩短速度为0.8～1.8mm／周，而早产者缩短速度为2.9mm／周。

(2)胎儿纤维连结蛋白(fFN)预测早产：

1)fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到粘附作用。

2)阳性判断标准：阴道后穹隆分泌物中≥50ng/ml为(+)。

3)正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可为(+)，但在22～35周间后穹隆分泌物中应为(-)，36周后可以为(+)。

4)孕24～35周有早产症状，如果fFN(+)，预测早产的敏感性为50％左右，特异性为80％～90％。1周之内分娩的敏感性为71％，特异性为89％。孕24～35周有早产症状，如果fFN(-)，1周内不分娩的阴性预测值为99％，2周内不分娩的阴性预测值为95％，不必过度干预。其重要意义在于其阴性预测值和短期意义。

5)对无早产症状者，不必常规检测。

(3)宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测联合应用：

1)有早产症状、胎膜未破、宫颈长度<30mm者可以进一步检测fFN，如果fFN(+)，则早产风险增加。

2)注意事项：做fFN测量前不能有阴道检查，不能行阴道超声检测，24小时内无性交史。

3．早产高危因素

(1)早产史；

(2)晚期流产史；

(3)年龄过小或高龄孕妇；

(4)患有躯体疾病和妊娠并发症；

(5)体重过轻；

(6)无产前保健，经济状况低下；

(7)药物滥用；

(8)孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；

(9)有生殖道感染(RTI)／性传播感染(STI)高危史或合并TD，如梅毒；

(10)多胎妊娠；

(11)IVF妊娠；

(12)米勒管发育异常。

【治疗方案及原则】

早产的治疗包括卧床、期待疗法、糖皮质激素的应用、宫缩抑制剂的应用、广谱抗生素的应用及母亲胎儿监护等。

1．卧床先兆早产无胎膜早破者建议卧床，可如厕。

2．糖皮质激素糖皮质激素的作用是促进胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育，如肝、肠、肾上腺、皮肤、肾、心脏等。对于有早产风险的孕妇，应用糖皮质激素可以降低新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室内出血(IVH)、PVL的风险，降低新生儿的死亡率，并不增加感染率。糖皮质激素的应用指征：①妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者；②孕周>34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。

(1)糖皮质激素应用方法：地塞米松5mg，im，q12h×4或倍他米松12mg，im，qd×2或羊膜腔内注射地塞米松10mg一次。羊膜腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠期糖尿病患者。多胎妊娠则应用地塞米松5mg，im，qSh×6，或倍他米松12mg，im，q18h×3。

(2)应用糖皮质激素的注意事项和副作用：升高血糖；降低母儿免疫。暂时有下丘脑、垂体轴抑制。

(3)禁忌证：临床已有宫内感染的证据。

3．宫缩抑制剂宫缩抑制剂能使孕周延长2～7天，但并不降低早产率。有助于使胎儿在宫内及时转运到有NICU设备的中心，并能在产前应用糖皮质激素，可显著减少RDS和新生儿死亡。所有宫缩抑制剂均不宜长期应用。

目前常用的宫缩抑制剂包括β受体激动剂、硫酸镁、缩宫素拮抗剂等。

(1)硫酸镁：钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。

1)用法：硫酸镁的首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，以后可将25％MgSO160mg(15g)加入5％葡萄糖1000ml中，以1．5～2g／h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4～6小时后可改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12小时，同时监测呼吸、心率、尿量、膝腱反射。有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1．5～2.5mmol/L时可抑制宫缩，但6.0mmol／L时可抑制呼吸，12mmol／L时可使心跳停止。

2)禁忌证：重症肌无力，肾功能不全，近期心肌梗死史和心肌病史。

3)副作用：①孕妇：发热，潮红，头痛，恶心，呕吐，肌无力，低血压，反射减弱，呼吸抑制，肺水肿，心跳停止。②胎儿：NST无反应增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少。③新生儿：呼吸抑制，低Apgar评分，肠蠕动降低，腹胀。

4)监测：尿量，呼吸，心率，膝腱反射，Mg2’水平；应用时准备10％葡萄糖酸钙10ml用于解毒。

(2)β肾上腺素能受体兴奋剂：利托君(ritodrinehydrochloride，羟苄羟麻黄碱，安宝)刺激子宫及全身的肾上腺素能β受体，降低细胞内钙浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩，特点是抑制宫缩快，孕期用药B类。

1)用法：将盐酸利托君100mg溶于500ml葡萄糖液中，起初0.05mg/min(相当于0.25ml/min，约5滴/分)，其后每隔10～15分钟再增加0.05mg，最大不超过0.25～0.35mg/min，至宫缩停止，以后继续维持12小时，渐减量并改口服硫酸沙丁胺醇(舒喘灵2.4～4.8mg，qid)。如心率≥140次/分应停药。一般应用24～72小时地塞米松起作用后即停药。

2)绝对禁忌证：孕妇心脏病，肝功能异常，先兆子痫，产前出血，未控制的糖尿病，心动过速，低血钾，肺动脉高压，甲亢，绒毛膜羊膜炎。

3)相对禁忌证：糖尿病，偏头痛，偶发心动过速。

4)副作用：①母体：心动过速，震颤，心悸，心肌缺血，焦虑，气短，头痛，恶心，呕吐，低血钾，高血糖，肺水肿。②胎儿：心动过速，心律失常，心肌缺血，高胰岛素血症。③新生儿：心动过速，低血糖，低钙，高胆红素血症，低血压，颅内出血。

5)监测和基本检查：心电图，血糖，血钾，血压，脉搏，肺部情况，用药后动态监测血糖、血钾水平、心率及心电图，记录尿量，总液体限制在2400ml/24h。

(3)硝苯地平(心痛定，nifedipine，孕期用药：C)：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。

1)用法：首次负荷量30mg口服或10mg舌下含服，20分钟一次，共4次。以后改为10～20mg/4～6h口服或10mg/4～6h舌下含服，应用不超过3天。注意血压太低可影响胎盘灌注。

2)副作用：血压下降，心悸，胎盘血流减少，胎心率减慢。

3)禁忌证：心脏病，低血压和肾脏病，不能与硫酸镁同用。

(4)吲哚美辛(indomethacin，孕期用药：B/D+)：为非甾体类抗炎药(NSAID)，前列腺素(PG)合成酶抑制剂，使PG水平下降，减少宫缩。

1)使用方法：150～300mg/d。首次负荷量：100～200mg直肠给药，吸收快，或50～100mg口服，以后25～50mg/4～6h，限于32周前应用。应用不超过3天。

2)副作用：①母体：主要是消化道反应，如恶心、呕吐、上腹不适等，出血时间延长，分娩时出血增加。②胎儿：如果在34周后使用，PG下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心衰和水肿，肾血流减少，羊水过少(可逆性)。

3)禁忌证：溃疡病，过敏，血液疾病，肝、肾疾病。

4．抗生素研究显示目前抗生素不能延长孕周，降低早产率。

(1)预防性应用抗生素用于感染的高危人群，如B族链球菌感染状态携带者，首选青霉素G或氨苄两林，并建议临产后应用，以预防新生儿溶血性链球菌感染。对低危人群无显效。

(2)对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情进行个体化治疗。

(3)对早产胎膜早破的孕妇的建议常规应用抗生素预防感染。

5．胎儿监测主要为胎心监护、羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分，及时发现胎儿宫内窘迫。

6．孕妇监测包括生命体征监测，尤其是体温和脉搏监测，常可早期发现感染迹象。定期复查血、尿常规，必要时复查肝、肾功能及凝血功能等。

7．分娩时机的选择

(1)对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。

(2)当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择终止妊娠。

(3)妊娠<34周根据个体情况决定是否终止妊娠。如有宫内感染，则应尽快终止妊娠。

(4)对于≥34周的患者可以顺其自然。

8．分娩方式的选择

(1)对有产科指征者可行剖宫产，但应在估计早产儿存活的可能性基础上选择。

(2)阴道分娩应密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴侧切术。

(3)分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通。

(4)所有使用宫缩抑制剂者均要预防产后出血。

【预防】

1．个人因素、社会一经济因素的改善。

2．孕妇疾病的治疗如控制妊娠高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身感染(如肾盂肾炎、肺炎及阑尾炎等)、梅毒、下生殖道感染等。

3．预防性的宫颈环扎仅用于高危孕妇。

4．重视孕妇的教育与宫缩监测

参考文献

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[2]肖雁冰,彭景俊,王东红，等.403例早产因素分析与防治［J］.实用妇产科杂志,1998,14(3)：138139.

[3]杨孜.早期早产--引人瞩目的问题[期刊论文]-中国妇产科临床杂志2004(4).