鼻腔恶性淋巴瘤

鼻腔恶性淋巴瘤

孙增明林中云

孙增明（通讯作者）林中云（山东省诸城市中医院山东诸城262200）

【中图分类号】R739.63【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）39-0014-02

【关键词】鼻肿瘤临床特征预后

鼻腔恶性淋巴瘤属原发性结外淋巴瘤，约占整个头颈部恶性肿瘤的3%[1]。其病理类型为非霍奇金淋巴瘤，是一类比较少见的独特的临床病理类型。鼻腔恶性淋巴瘤目前根据肿瘤细胞的不同分为B细胞、T细胞和NK细胞3种起源。我国以NK/T细胞来源多见，占鼻腔NHL的90%以上。

1流行病学

NHL发病具有明显的地区和性别差异。高发于欧洲和北美洲，白种人发病率明显较高，有色人种患病少见，而美国白人男性NHL发病率位居世界首位。该病有种族易感性，确切的发病率不清楚[2]。LI等（1998）报告在亚洲T、NK细胞起源的恶性淋巴瘤占大多数。近年来发现鼻腔的NHL发病率也有逐年增高的趋势，占全身NHL由2%上升为8%左右，占鼻腔恶性肿瘤由6%上升为10%以上，占头颈部NHL的10%左右。男性多于女性，为2：1左右。15～77岁，中位年龄40岁。王毓銮等（2003）报道83.7%的患者1年内就诊。据1995年世界卫生组织调查报告，NHL死亡率在美国和欧洲等国家近年来有上升趋势，年平均率增长率为2%，年龄＞55岁组的中老年NHL患者死亡率也在增高，25～54岁组无明显变化，而在较小年龄组呈下降趋势，与该组无明显变化，而在较小年龄组呈下降趋势，与该组无明显变化的发病率相比较，说明儿童、青少年NHL，经过有效治疗，其生存期有所延长。

2病因及诱因

NHL无特定的发病因素，与多种因素有关。流行病学研究显示目前该病的主要风险因素为环境、饮食、免疫状态和感染。环境职业因素方面，在农业工作者中，NHL发病率高于一般人群。大量研究表明，接触杀虫剂以及除莠剂4-D可增加NHL发病风险。营养与饮食，有研究表明，蛋白质摄入增加或维生素摄入减少与NHL病情进展有关。Peach等研究发现严重吸烟可增加NHL发病危险性，尤其是45岁以下者。感染方面，病毒感染与本病发病也有密切关系。Peh等认为EB病毒（EBV）与恶性淋巴瘤的关系密切，而且这种关系与该肿瘤发生部位及患者的种族无明显的相关性。近年来研究已证明，鼻腔NK/T细胞淋巴瘤p53突变率相对较高[3]。此外长期使用抗癌药物，接受电离辐射等均有可能成为本病的致病因素。

3临床表现

该病常见症状有早期局部肿胀、鼻塞、鼻溢液、鼻出血、溢泪、面部肿胀、疼痛、局部糜烂坏死、溃疡形成，常覆以干痂或脓痂，鼻咽部发病者可见鼻咽部肿物及分泌性中耳炎的改变。晚期上腭、鼻中隔穿孔，伴恶臭气味，肉芽样新生物伴坏死、出血，少数患者有头痛、嗅觉减退以及颊部感觉异常，可以生颈淋巴结肿大、颜面部肿胀、眼症状、口腔溃疡或包块、脑神经瘫痪、声嘶，鼻黏膜糜烂、坏死。

3.1系统性播散鼻腔恶性淋巴瘤还可发生系统性播散。在系统播散的部分患者可有嗜血细胞综合征表现或骨髓广泛浸润的白血病表现。Cheung等（1998）报道鼻腔NL/T细胞淋巴瘤51例中发生系统播散的17例，累及部位依次为皮肤、肝、淋巴结、肺、胃肠道、睾丸、骨髓、脾、中枢神经系统等。4例发生嗜血细胞综合征。这些患者具有龌龊较轻，全血细胞减少，有系统性症状（消瘦、发热、黄疸），病程进展快及预后差的特点。Takahashi等（2001）报道发生嗜血细胞综合症后中位生存期仅为1～2个月。

3.2全身症状鼻腔恶性淋巴瘤也可有全身症状，包括一般消耗性症状如贫血、消瘦、衰弱发热、盗汗及体重减轻。但一般来说，NHL的全身症状不及霍奇金淋巴瘤多见，且多见于疾病的中晚期。

4临床诊断

4.1CT表现通过对NHL的CT影像学分析，发现其影像表现有以下共同特点，鼻腔恶性淋巴瘤的早期CT表现愉增殖、浸润为主要特点，不具有特殊性。①发生部位：文献报告病变常原发于下鼻甲、鼻腔前部，特别是位于鼻前庭上方、鼻骨后方，即使病变范围较大，下鼻甲大部受累时鼻腔前部病变也很明显。②中下鼻甲、鼻中隔黏膜的浸润破坏，轮廓不整、厚薄不均、密度也不一致。③鼻甲、鼻中隔软骨渐进性破坏、脱落。④骨质破坏，文献报告鼻腔恶性淋巴瘤造成骨质破坏以侵犯鼻窦的内侧壁为多见，其他窦壁侵犯的较少，这一点对病变起源于鼻窦或是鼻腔具有重要参考意义。

4.2MRI表现T1WI为低或等信号，T2WI为等或高信号，多数信号不均匀，增强后有不同程度的强化[1]。由于本病易阻塞窦口鼻道复合体，邻近鼻窦常伴阻塞性炎症，MRI易将肿瘤与炎性组织进行鉴别。

4.3病理形态学及免疫组织化学

4.3.1病理组织学特点鼻腔恶性淋巴瘤形态学特点为瘤细胞向血管侵犯、凝固性坏死和亲上皮性。瘤细胞为大小细胞不同比例的弥漫混合型浸润、多形性细胞增生浸润，染色质颗粒细、分布均匀、有丝分裂率适中，核延伸、核异型显著，呈卵圆形和各种扭曲形状，大小差异明显，胞质清晰。

4.3.2免疫组织化学目前免疫组织化学染色方法采用S-P法，所用的单克隆抗体主要包括CD3、CD45RO、CD20和CD79a。各种细胞标记在不断改进性淋巴瘤中的表达各有特点，这是恶性淋巴瘤重要的生物学特性之一。周吉成等认为CD3作为T细胞标记具有高度敏感性和高度特异性。CD45RO作为泛T标记被广泛用于恶性淋巴瘤的免疫学诊断。T细胞鼻腔恶性淋巴瘤中CD45RO的阳性率为76.7%，而在B细胞原发性结外淋巴瘤中也有5.2%表达CD45RO，提示CD45RO作为T细胞标记的特异性与敏感性均显不足。CD20和CD79a是诊断B细胞淋巴瘤的重要标记，因而CD20和CD79a作为B细胞标记诊断原发性结外淋巴瘤，其敏感性虽高，但特异性不足。NK/T细胞淋巴瘤的NK细胞表型为CD2、CD56、CD3阳性、膜CD3及CD5阴性。NK/T细胞淋巴瘤的T细胞表型为CD45RO、CD43、CD3阳性。

5治疗

鼻腔恶性淋巴瘤恶性度较高，有超出鼻腔侵犯邻近器官和组织的倾向，病情进展快，复发及转移率较高，治疗上应根据病理类型、原发部位、不同的分期以及患者的全身状况等来制定严格的治疗计划，合理选用以放、化疗为主的综合治疗方案。首选治疗的正确与否是治疗成败的关键。在治疗过程中，必须严格观察患者病变扩展情况及全身状况的变化，在治疗过程中尚需重视全身支持治疗。

6预后

张之南等认为原发于鼻腔NHL在我国病理类型以NK/T细胞淋巴瘤为主，绝大多数是NK/T细胞来源，但也包括了极少量B细胞淋巴瘤，多具有侵袭性和高度进展的特点，常规治疗疗效较差。王毓銮等报道临床多见I、II期，III、IV期少见，II期预后较差，单纯放疗得到较好的局部和颈部控制率。Shikama等报道，不同治疗模式对预后的影响主要体现在以下2个方面：以放疗为主的治疗优于单纯化疗，降单纯放疗比较未显著提高生存率。多因素分析包括年龄、性别、患者全身状况及重要脏器功能状态、分期、治疗模式、国际预后指数和疗效、CR率与预后有关。病理组织学类型不影响预后，生存无显著差异。以放疗为主的治疗可以取得较好的疗效。治疗后的CR率是影响预后的重要因素，失败原因以远处结外器官受侵最常见。临床观察患者复发多发生在治疗后2年内，在此期间需严密随访观察。国外患者达CR后，第1年内每月复查1次，第2年则每2个月复查1次。以往侵犯处需行X线及CT检查，则在治疗后第1～2年内，每半年检查1次。在我国各地条件不一，应做到因地制宜、严密观察、定期随访、及时发现、及时处理。

参考文献

[1]刘领波，韩德民，王景礼.原发性鼻腔和鼻咽NHL临床特征分析[J].耳鼻咽喉头颈外科，1999，6（2）：341-344.

[2]王毓銮，米振国.非霍奇金淋巴瘤学[M].北京：人民军医出版社，2003：10-120.

[3]王碧芸，洪小南.鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的临床特征和治疗现状[J].中国癌症杂志，2006，16（8）：672-674.